Йонделис^®

Каждый флакон содержит:

активное вещество: трабектедин 1 мг;

вспомогательные вещества: сукроза (сахароза), калия фосфат однозамещённый, фосфорная кислота 0,1 N, калия гидроксид 0,1 М (для коррекции pH).

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Рак яичников, рецидивирующий после терапии на основе производных платины. Йонделис^® применяется в комбинации с пегилированным липосомапьным доксорубицином (далее по тексту — комбинированная терапия).

Распространённые саркомы мягких тканей у больных, нечувствительных к антрациклинам и ифосфамиду, либо с противопоказаниями к их применению. Эффективность показана в основном у больных липосаркомой и лейомиосаркомой.

- Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;

- активная серьёзная или неконтролируемая инфекция;

- беременность и период грудного вскармливания.

В фазе 2 и 3 клинических испытаний у пациентов с саркомой мягких тканей, получавших монотерапию препаратом Йонделис^® в рекомендованной дозе, побочные эффекты 3 и 4 степени были отмечены для 57 % пациентов, где 14% были оценены как серьёзные.

Наиболее распространёнными реакциями (≥ 20 %) разной степени выраженности были анемия, повышение ACT (аспартатаминотрансфераза)/АЛТ (аланинаминотрансфераза), лейкопения, нейтропения, тошнота, чувство усталости, повышение концентрации сывороточной щелочной фосфатазы, сывороточного альбумина, тромбоцитопения, рвота, повышение концентрации сывороточного креатинина, запор, снижение аппетита, повышение концентрации сывороточной КФК, диарея, одышка, головная боль, лихорадка и ладонноподошвенный синдром.

Побочные явления со смертельным исходом были отмечены у 2,3 % пациентов при использовании препарата в монотерапии и у 0,9 % пациентов при использовании в комбинированной терапии и были результатом сочетания нескольких нежелательных действий: миелосупрессии, фебрильной нейтропении (в том числе с сепсисом), дисфункции печени, почечной или полиорганной недостаточности и рабдомиолиза.

Ниже перечислены нежелательные явления, которые были расценены как вероятно или возможно связанные с применением препарата Йонделис^® и которые наблюдались более чем в ≥1 % случаев.

Частоту возникновения побочных явлений классифицировали как очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000) и частота неизвестна — нельзя определить частоту по имеющимся данным.

*Побочные реакции только для рака яичников.

В группе комбинированной терапии не-белые пациенты (в основном, азиаты) имели большую частоту побочных реакций степени 3 и 4 по сравнению с белыми пациентами (96 % и 87%, соответственно) и серьёзных побочных реакций (44 % и 23 % для всех степеней, соответственно). Различия в основном были обнаружены для нейтропении (93 % и 66%, соответственно), анемии (37 % и 14%, соответственно) и тромбоцитопении (41 % и 19%, соответственно). Однако, частота развития клинических осложнений, связанных с гематологической токсичностью, таких как тяжёлые инфекции или кровотечения, или тех, которые приводили к смерти или отмене терапии, были схожи в обеих популяциях.

Печёночная недостаточность

Были зарегистрированы редкие случаи возникновения печёночной недостаточности (включая случаи со смертельным исходом) у пациентов с серьёзными сопутствующими заболеваниями при лечении трабектедином. Факторами риска, которые, вероятно, способствовали наблюдаемому в этих случаях увеличению токсичности трабектедина, являлись: применение препарата в дозах, несоответствующих рекомендуемым, возможное взаимодействие с конкурентными субстратами изофермента CYP3A4 или ингибиторами изофермента CYP3A4, или отсутствие профилактики дексаметазоном

Нарушение функции печени

В исследовании ET743-SAR-3007, у 33 % пациентов в группе, принимавшей препарат Йонделис^®, наблюдалось нарушение функции печени 3 степени тяжести и у 2 % наблюдалось нарушение функции печени 4 степени тяжести, которое в основном выражалось в лабораторных нарушениях биохимических показателей функции печени.

Обширное лекарственно-опосредованное нарушение функции печени (превышение верхней границы нормы уровня АСТ/АЛТ более чем в 3 раза, превышение верхней границы нормы уровня общего билирубина в 2 или более раза, превышение верхней границы нормы уровня щелочной фосфатазы менее чем в 2 раза до и в том числе в день первого обнаружения превышения верхней границы нормы уровня общего билирубина в 2 и более раза) было редким; ни у одного из трёх пациентов в группе препарата Йонделис^® нарушение функции печени не прогрессировало до печёночной недостаточности. В указанном исследовании не было смертельных исходов по причине печёночной недостаточности.

Преходящее повышение активности ACT и АЛТ 3 степени отмечалось, соответственно, в 12 % и 20% циклов, а 4 степени — соответственно, в 1 % и 2% циклов. Медиана срока достижения максимальной активности ACT и АЛТ составила 5 дней. В большинстве случаев эта токсичность снижалась до 1 степени или исчезала к 14-15 дню, и только в <2 % циклов для её нормализации требовалось более 25 дней. С увеличением количества инфузий наблюдалась тенденция к уменьшению активности ACT и АЛТ. Максимальная концентрация билирубина достигалась примерно через 7 дней после начала повышения его концентрации, и через неделю после этого концентрация билирубина нормализировалась. Частота желтухи, гепатомегалии и боли в области печени не превышала 1 %. Смертность больных из-за поражения печени не превышала 1 %.

Рабдомиолиз

При комбинированной терапии препаратом Йонделис^® и пегилированным липосомальным доксорубицином менее чем у 1 % пациентов наблюдались клинически значимые случаи возникновения рабдомиолиза. Рабдомиолиз вызвал смерть двух пациентов.

Повышение активности КФК любой степени наблюдалось у 23-26 % пациентов. Повышение активности КФК в сочетании с рабдомиолизом имели менее 1 % больных.

Аллергические реакции

При проведении клинических исследований реакции гиперчувствительности были зарегистрированы у 2 % пациентов как при монотерапии трабектедином, так и при комбинированной терапии. Большинство этих случаев были 1 и 2 степени тяжести. Редкие случаи возникновения реакций гиперчувствительности, с очень редкой частотой смертельных исходов, были зарегистрированы в постмаркетинговом периоде наблюдения как при монотерапии препаратом Йонделис^®, так и при комбинированной.

Проникновение трабектедина в ткани в месте введения и некроз тканей

Редкие случаи проникновения трабектедина в ткани в месте введения с последующим некрозом тканей, требующим хирургического вмешательства, были зарегистрированы в постмаркетинговом периоде наблюдения.

Септический шок

В ходе клинических и постмаркетинговых исследований сообщалось о случаях возникновения септического шока, в том числе со смертельным исходом, у пациентов как при моно-, так и при комбинированной терапии препаратом Йонделис^®.

Одышка

Одышку 3-4 степени, расцененную как связанную с применением трабектедина, имели 2% больных.

Популяционный фармакокинетический анализ показал, что концентрация трабектедина увеличивается на 19 % при одновременном применении с дексаметазоном..

Поскольку трабектедин метаболизируется в основном изоферментом CYP3A4, метаболический клиренс трабектедина может понизиться при совместном применении с сильными ингибиторами этого изофермента. Аналогично, совместное применение трабектедина с сильными индукторами изофермента CYP3A4 могут повысить клиренс трабектедина.

Клинические исследования фазы 1 подтвердили тенденцию к увеличению и уменьшению выведения трабектедина при совместном применении с кетоконазолом и рифампином соответственно.

Совместное применение трабектедина с 400 мг (дневная доза) кетоконазола, сильным ингибитором изофермента CYP3A4, вызывает увеличение С_mах на 21 % и AUC на 66%. Требуется тщательный мониторинг токсичности у пациентов, принимающих трабектедин совместно с сильными ингибиторами CYP3A4 (в том числе пероральный кетоконазол, интраконазол, позаконазол, вориконазол, кларитромицин, телитромицин, индинавир, лопинавир, ритонавир, босепревир, нелфинавир, саквинавир, телапревир, нефазодон, кониваптан). Следует избегать таких комбинаций.

Применение флюконазола, как местное, так и системное, должно производиться с осторожностью на фоне применения трабектедина. При необходимости применения таких комбинаций необходимо проводить корректировку доз при обнаружении признаков токсичности.

Совместное применение трабектедина с 600 мг (дневная доза) рифампина, сильным индуктором изофермента CYP3A4, вызывает уменьшение С_mах на 22 % и AUC на 31%. Следует избегать совместного применения трабектедина с сильными индукторами изофермента CYP3A4 (рифампин, фенобарбитал зверобой продырявленный).

Доклинические исследования показали, что трабектедин является субстратом Р-гликопротеина (Р-gp). Одновременное применение ингибиторов P-gp, например, циклоспорина и верапамила, может изменять распределение и/или выведение трабектедина. Клиническая значимость этого взаимодействия, например, для развития токсичности в отношении ЦНС, не установлена и следует проявлять осторожность при одновременном применении трабектедина и ингибиторов Р-гликопротеина.

Трабектедин не активирует и не ингибирует основные ферменты системы цитохрома P450 in vitro. Исследования показали сопоставимые показатели плазменной фармакокинетики 30 мг/м² пегилированного липосомального доксорубицина при применении 1,1 мг/м² трабектедина по сравнению с монотерапией пегилированным липосомальным доксорубицином.

Следует избегать совместного применения препарата Йонделис^® с сильными ингибиторами изофермента CYP3A4. Если это не представляется возможным, то необходимо проводить тщательный мониторинг токсичности, а также должна быть рассмотрена возможность уменьшения дозы трабектедина. При одновременном применении трабектедина с фенитоином может снижаться абсорбция фенитоина, приводящая к обострению судорог. Не рекомендуется одновременное применение трабектедина с фенитоином или живыми ослабленными вакцинами. Совместное применение трабектедина и вакцины против жёлтой лихорадки противопоказано.

Йонделис^® следует применять под наблюдением врача, имеющего опыт проведения противоопухолевой химиотерапии.

Нарушение функции печени

Поскольку при печёночной недостаточности степень системного воздействия трабектедина, вероятно, усиливается, и риск гепатотоксичности может повышаться, то за больными с клинически значимым поражением печени, например, активным хроническим гепатитом, требуется тщательное наблюдение и при необходимости коррекция дозы. При повышенной концентрации билирубина очередную инфузию трабектедина проводить нельзя.

Изменение функциональных показателей печени

Обратимое острое повышение активности ACT и АЛТ наблюдалось у пациентов, получающих монотерапию и комбинированную терапию препаратом Йонделис^®. Больным с повышенной активностью ACT, АЛТ или щелочной фосфатазы между циклами введения препарата Йонделис^® может потребоваться снижение дозы.

Нарушение функции почек

Перед началом и в ходе лечения следует контролировать клиренс креатинина. Трабектедин нельзя применять у больных с клиренсом креатинина <30 мл/мин в монотерапии или у больных с клиренсом креатинина <60 мл/мин в комбинированной терапии.

Миелосупрессия

Изменения гематологических лабораторных показателей 3-4 степени (нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения и анемия) часто отмечались в клинических исследованиях 2 и 3 фазы у пациентов с саркомой мягких тканей или раком яичников, получавших терапию препаратом Йонделис^®.

В комбинированной терапии очень часто отмечалась лейкопения 3 или 4 степени. Нижняя граница нормы числа нейтрофилов наблюдалась с медианой 15 дней и восстанавливалась в течение недели. До начала лечения, еженедельно в течение первых 2 циклов и затем 1 раз в течение каждого следующего цикла следует проводить полный анализ крови, включая тромбоциты и лейкоцитарную формулу.

Йонделис^® не следует назначать пациентам с нейтропенией менее 1500/мкл, тромбоцитопенией менее 100000/мкл или содержанием гемоглобина менее 9 г/дл. При выявлении тяжёлой нейтропении (абсолютное число нейтрофилов менее 500/мкл) в течение более 5 дней или нейтропении, сопровождающейся лихорадкой или инфекцией, или тяжёлой тромбоцитопении (содержание тромбоцитов менее 25000/мкл) рекомендуется уменьшение дозы.

Нейтропения — наиболее частое проявление гематологической токсичности. Нейтропения 3 и 4 степени наблюдалась соответственно в 19 % и 8% циклов. Нейтропения была обратимой и редко сопровождалась лихорадкой или инфекцией.

Тромбоцитопения 3 и 4 степени отмечалась в 3 % и <1% циклов, соответственно. Связанное с тромбоцитопенией кровотечение было у <1 % больных при лечении в режиме монотерапии. Анемия выявлена у 93 % и 94% больных при монотерапии и комбинированной терапии, соответственно. Анемия 3 и 4 степени зарегистрирована в 3 % и 1% циклов, соответственно.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота 3-4 степени часто отмечались у пациентов, получавших терапию препаратом Йонделис^®. Всем пациентам следует проводить премедикацию глюкокортикостероидами, например, дексаметазоном. При необходимости могут применяться дополнительные противорвотные средства.

Рабдомиолиз и тяжёлое повышение активности КФК (превышение верхней границы нормы более, чем в 5 раз)

В клинических исследованиях 2 и 3 фазы у 4 % пациентов с саркомой мягких тканей отмечалось увеличение активности КФК (3-4 степени), сопровождавшееся почечной недостаточностью, рабдомиолизом и другими видами токсичности, связанными с мышечной тканью, например, миозит, мышечная слабость или боль в мышцах. У некоторых пациентов наблюдался летальный исход, обусловленный рабдомиолизом или почечной недостаточностью.

Рабдомиолиз отмечался нечасто, тяжёлое повышение активности КФК отмечалось у 2 % пациентов, получавших терапию препаратом Йонделис^® в комбинации с пегилированным липосомальным доксорубицином, и обычно сопровождалось миелотоксичностью, тяжёлыми нарушениями лабораторных показателей функции печени или почечной недостаточностью.

Таким образом, необходимо вести тщательное наблюдение за активностью КФК и строго соблюдать все рекомендации по ведению терапии во время фазы лечения и перед повторным началом лечения. Трабектедин нельзя применять у больных с активностью КФК, превышающей верхнюю границу нормы более чем в 2,5 раза. В случае рабдомиолиза следует незамедлительно начать поддерживающую терапию (нагрузка жидкостью, защелачивание мочи и диализ в зависимости от показаний). Применение препарата прекращают до полного разрешения рабдомиолиза.

Следует проявлять осторожность при применении трабектедина одновременно с препаратами, способными вызвать рабдомиолиз, например, статинами, в связи с возможным увеличением риска возникновения рабдомиолиза.

Реакции в месте введения препарата

Настоятельно рекомендуется проводить инфузию через центральный венозный катетер. При введении трабектедина в периферические вены могут развиться потенциально тяжёлые реакции в месте инъекции. Отмечалось несколько случаев проникновения трабектедина в ткани с развитием некроза и необходимостью хирургического вмешательства. Специфического антидота при проникновении трабектедина в ткани не существует, и терапия таких случаев должна проводиться в соответствии с локальными стандартами терапии.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Следует проявлять осторожность при применении трабектедина одновременно с препаратами, оказывающими гепатотоксическое действие, так как при этом повышается риск гепатотоксичности. В период лечения трабектедином следует избегать приёма алкоголя.

Синдром повышенной проницаемости капилляров

При применении препарата Йонделис^® отмечались случаи синдрома повышенной проницаемости капилляров (СППК). При возникновении таких симптомов СППК, как отёки неизвестной этиологии с наличием или отсутствием артериальной гипотензии, следует измерить концентрацию альбумина. Быстрое снижение концентрации альбумина может являться показателем СППК. При подтверждении диагноза СППК и исключения других возможных причин вышеописанных симптомов, следует приостановить терапию препаратом Йонделис^® и незамедлительно начать соответствующую терапию СППК.

Нарушения сердечной деятельности

В третьей фазе клинических испытаний у 20 (5,2 %) из 378 пациентов с липосаркомой или лейомиосаркомой, получавших до этого антрациклины, были отмечены случаи нарушения сердечной деятельности (включая сердечную недостаточность, острую сердечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность, кардиомиопатию, уменьшение сердечного выброса, диастолическую дисфункцию, дисфункцию левого или правого желудочка), у 15 (4 %) из которых развилась 3 или 4 степень нарушения сердечной деятельности.

Следует наблюдать за работой сердца пациентов. Рекомендованы начальная и периодическая оценка выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (эхо электрокардиограмма или радиоизотопная вентрикулография), особенно для пациентов с риском кардиомиопатии после воздействия антрациклинов или пациентов с признаками сердечной недостаточности.

Применение у мужчин и женщин репродуктивного возраста

Применение трабектедина во время беременности может вызывать серьёзные врождённые дефекты. Мужчины и женщины репродуктивного возраста должны пользоваться эффективными методами контрацепции в период лечения и в течение 3 (женщины) или 5 (мужчины) месяцев после окончания лечения. При наступлении беременности женщины должны немедленно известить об этом лечащего врача.

Трабектедин может оказывать генотоксическое действие. Перед началом лечения следует проконсультировать больного о целесообразности консервации спермы из-за возможности развития бесплодия при применении препарата Йонделис^®.

Аллергические реакции

В постмаркетинговом периоде наблюдения были выявлены редкие случаи реакций гиперчувствительности (очень редко-со смертельным исходом) как при монотерапии, так и при комбинированной терапии.

Йонделис^® — это цитотоксический противоопухолевый препарат и, как и в случае с другими токсическими веществами, при обращении с ним нужно проявлять осторожность. Следует соблюдать правила обращения и утилизации для цитостатических препаратов.

При случайном попадании препарата на кожу, слизистые оболочки или в глаза следует немедленно промыть место контакта большим количеством воды.

Неиспользованный препарат и отходы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями к утилизации цитотоксических лекарственных средств.

Хранить при температуре от 2 до 8 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

После растворения химическая и физическая стабильность препарата сохраняется 30 часов при температуре, не превышающей 25 °C.

С микробиологической точки зрения раствор следует разбавить и использовать немедленно. В противном случае срок и условия хранения раствора остаются на усмотрение пользователя, но в норме не должны превышать 24 часа при хранении при 2 °C — 8 °C (если только растворение не осуществлялось в контролируемых и проверенных асептических условиях).

3 года.

Не применять после истечения срока годности.