Хартил®

Hartil®-D

Лекарственная форма

таблетки

Состав

Каждая таблетка содержит активные вещества: 2,5 мг рамиприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида или 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида соответственно. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, гипромеллоза, кросповидон, целлюлоза микрокристаллическая, натрия стеарилфумарат.

Описание

Таблетки 2,5 мг + 12,5 мг: Белые овальные таблетки с фаской, с риской на обеих сторонах, на одной стороне таблетки — гравировка «2,5» и «12,5» по разные стороны от риски.

Таблетки 5 мг + 25 мг: Белые овальные таблетки с фаской, с риской на обеих сторонах, на одной Стороне таблетки — гравировка «5» и «25» по разные стороны-от риски.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Таблетки рамиприла/гидрохлоротиазида обладают антигипертензивным и диуретическим эффектам. Рамиприл и гидрохлоротиазид используются в отдельности или вместе при лечении повышенного артериального давления (АД). Антигипертензивные эффекты обоих компонентов дополняют друг друга, практически аддитивны, а гипокалиемический эффект гидрохлоротиазида снижается рамиприлом.

Рамиприл

Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, подавляет фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: ангиотензин-превращающий фермент, кининаза II). Этот фермент катализирует превращение ангиотензина I тканями в активный вазоконстриктор ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение количества ангиотензина II и подавление распада брадикинина приводит к расширению сосудов.

Поскольку ангиотензин II также стимулирует выброс альдостерона, рамиприлат приводит у уменьшению выброса альдостерона.

Использование рамиприла приводит к выраженному снижению периферического сосудистого сопротивления. Обычно не наблюдается существенных изменений скорости почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

Приём таблеток рамиприла пациентами с артериальной гипертензией снижает АД в положении стоя и лёжа без компенсаторного учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС). У большинства больных антигипертензивный эффект проявляется спустя 1–2 часа после приёма одной дозы. Степень выраженности эффекта достигает максимума через 3–6 часов после приёма. Как правило, антигипертензивный эффект однократного приёма сохраняется на протяжении 24 часов. При продолжительном лечении рамиприлом максимальный антигипертензивный эффект обычно достигается через 2–4 недели. Показано, что при долгосрочной терапии антигипертензивный эффект удаётся поддерживать в течение 2 лет. Резкое прекращение приёма рамиприла не приводит к быстрому и чрезмерному повышению АД.

Гидрохлоротиазид

Гидрохлоротиазид — тиазидный диуретик. Подавляет реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальноя отделе нефрона. Усиленная почечная экскреция этих ионов сопровождается повышенным мочеобразованием (из-за осмотического связывания воды). Выведение ионов калия и магния увеличивается, а мочевой кислоты — задерживается. Высокие дозы приводят к усилению выведения бикарбоната, а длительный приём задерживает выведение ионов кальция.

Возможные механизмы антигипертензивного действия включают: изменение натриевого баланса, уменьшение объёма внеклеточной жидкости и плазмы, изменение сопротивления почечных сосудов или снижение реакций на норадреналин и ангиотензин II.

Выведение электролитов и воды начинается примерно через 2 часа после приёма, максимальный эффект достигается за 3–6 часов и сохраняется в течение 6–12 часов. Антигипертензивный эффект достигается за 3–4 дня лечения и длится в течение 1 недели после завершения приёма препарата. При длительном лечении снижение АД достигается при использовании меньших доз, чем необходимые для диуретического эффекта. Снижение АД сопровождается небольшим повышением скорости клубочковой фильтрации, сосудистого сопротивления почечного русла и активности ренина в плазме крови.

Приём однократных высоких доз гидрохлоротиазида приводит к уменьшению объёма плазмы, скорости клубочковой фильтрации, почечного кровотока и среднего АД. При длительном приёме малых доз объём плазмы крови остаётся сниженным, в то время как минутный объём и скорость клубочковой фильтрации возвращаются к исходному уровню, предшествующему началу лечения. Среднее АД и системное сосудистое сопротивление остаются сниженными.

Тиазидные диуретики могут нарушать выработку грудного молока.

Фармакокинетика

Рамиприл

После приёма внутрь рамиприл быстро всасывается. Судя по радиоактивности, определяемой в моче после приёма внутрь меченого рамиприла (выведение почками является только одним из нескольких путей), по меньшей мере 56 % препарата всасывается. Одновременный приём пищи не влияет на всасывание.

Рамиприл является пролекарством, подвергается метаболизму при «первом прохождении» через печень, в результате чего образуется (за счёт гидролиза, главным образом, в печени) единственный активный метаболит рамиприлат. Помимо превращения в активный метаболит рамиприлат, рамиприл конъюгируется с глюкуроновой кислотой и превращается в дикетопиперазиновый сложный эфир рамиприла. Рамиприлат также подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой и превращается в дикетопиперазин-рамиприлат (кислоту). Благодаря активации/метаболизму рамиприла биодоступность после приёма внутрь составляет примерно 20 %. После приёма внутрь 2,5–5 мг рамиприла биодоступность рамиприлата составляет примерно 45 % биодоступности, зарегистрированной после внутривенного введения таких же доз рамиприла.

Концентрация рамиприла в плазме крови достигает максимального значения (Cmax) в течение 1 часа после приёма внутрь. Cmax рамиприлата в плазме крови достигается в течение 2–4 часов после приёма рамиприла внутрь. Период пблувыведения (Т½) рамиприла составляет примерно 1 час. После внутривенного введения, объём распределения рамиприла составляет примерно 90 л (1,2 л/кг), а рамиприлата — 500 л (6,7 л/кг). Связь с белками плазмы крови составляет для рамиприла и рамиприлата примерно 73 % и 56 % соответственно. Эксперименты на лактирующих животных показали, что рамиприл выводится с грудным молоком.

Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови имеет многофазный характер. Фаза первоначального распределения и выведения характеризуется Т½, равным примерно 3 часам. Затем следуют промежуточная фаза (Т½ примерно 15 часов) и конечная фаза, в течение которой концентрации рамиприлата в плазме крови очень низки (Т½ — 4–5 дней). Эта конечная фаза обусловлена медленной диссоциацией рамиприлата из прочных, но насыщенных комплексов с АПФ. Несмотря на длительность фазы выведения, равновесная концентрация рамиприла достигается примерно за 4 дня при ежедневном приёме 2,5 мг и более рамиприла. Эффективный Т½ (параметр, имеющий отношение к выбору дозы) составляет 13–17 часов после приёма нескольких доз.

После приёма внутрь 10 мг меченого рамиприла около 40 % радиоактивности выделяется через кишечник и 60 % — почками. После внутривенного введения рамиприла примерно 50–60 % дозы определяется в моче (в виде рамиприла и его метаболитов); по-видимому, примерно 50 % выводится, минуя почки. После внутривенного введения рамиприлата примерно 70 % вещества и его метаболитов определяются в моче, из чего следует, что около 30 % рамиприлата выводится минуя почки. В течение 24 часов после приёма внутрь 5 мг рамиприла пациентами с катетером, выводящим образующуюся желчь, обнаружены равные величины выведения рамиприла и его метаболитов почками и желчью. Примерно 80–90 % метаболитов, выделяющихся почками и желчью, было представлено рамиприлатом и препаратами его дальнейшего метаболизма. На долю глюкуронида и дикетопиперазинового производного рамиприла приходилось примерно 10–20 %, а неметаболизированный рамиприл составлял примерно 2 % от общего количества рамиприла.

Фармакокинетика рамиприла и рамиприлата у здоровых добровольцев мало зависит от возраста (не обнаружено отличий между молодыми людьми и лицами в возрасте от 65 до 75 лет).

У пациентов с нарушением функции почек выведение рамиприлата почками снижается. Почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина (КК) и коррелирует с ним. За счёт этого концентрация рамиприлата в плазме крови бывает выше, а его выведение осуществляется в течение более продолжительного времени, чем у пациентов с нормальной функцией почек.

Если рамиприл вводится в высоких дозах (10 мг), нарушение функции печени замедляет активацию рамиприла (превращение в рамиприлат) и приводит к увеличению его концентрации в плазме крови. Выведение рамиприлата замедляется.

У взрослых пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью не наблюдается значимого накопления рамиприла и рамиприлата после приёма внутрь рамиприла (5 мг один раз в день в течение 2 недель).

Гидрохлоротиазид

Примерно 70 % гидрохлоротиазида всасывается после приёма внутрь, и его биодоступность также составляет 70 %. После приёма внутрь 12,5 мг гидрохлоротиазида концентрация в плазме крови достигает максимума (70 нг/мл) в течение 1,5–4 часов; 25 мг гидрохлоротиазида концентрация в плазме крови достигает максимума (142 нг/мл) через 2–5 часов; 50 мг гидрохлотиазида концентрация в плазме достигает максимума (260 нг/мл) через 2–4 часа. Примерно 40 % гидрохлоротиазида связывается с белками плазмы крови. Гидрохлоротиазид в небольших количествах выводится с грудным молоком.

Практически полностью (более чем на 95 %) выводится почками в неизменённом виде. В течение 24 часов после однократного приёма внутрь выводится 50–70 %. Гидрохлоротиазид определяется в моче уже через 60 мин после приёма. Т½ гидрохлоротиазида находится в пределах от 5 до 15 часов.

При нарушении функции почек выведение снижается и Т½ — увеличивается. Почечный клиренс гидрохлоротиазида обнаруживает высокую корреляцию с КК. У больных со скоростью клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин. только 10 % принятой дозы определяется в моче. Согласно результатам последних исследований, гидрохлоротиазид частично ввыводится с желчью. Значимых изменений фармакокинетики при циррозе печени не наблюдается. У пациентов с сердечной недостаточностью фармакокинетика не исследовалась.

Рамиприл и гидрохлоротиазид

Одновременный прием рамиприла и гидрохлоротиазида не влияет не биодоступность каждого из компонентов. Можно считать, что фиксированная комбинация 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида в виде таблеток препарата Хартил-Д биологически эквивалентна сочетанному приёму 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида.

Показания

Артериальная гипертензия (пациентам, которым показаид комбинированная терапия).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к рамиприлу и другим ингибиторам АПФ, тиазидам или производным сульфонамида, а также к любому из вспомогательных веществ препарата. Ангионевротический отёк в анамнезе, в том числе и связанный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ.

Наследственный/идиопатический ангионевротический отёк.

Выраженные нарушения функции почек (КК менее 30 мл/1,73 м2), анурия.

Выраженные нарушения функции печени и/или холестаз.

Первичный альдостеронизм.

Артериальная гипотензия (см. раздел «Особые указания»).

Гемодиализ.

Состояние после трансплантации почек (отсутствие опыта применения).

Непереносимость галактозы, наследственный дефицит лактозы или синдромом нарушения всасывания глюкозы-галактозы (из-за содержания в препарате лактозы).

Беременность и период лактации (см. раздел «Беременность и период лактации»)

Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)

С осторожностью

Тяжёлые поражения коронарных и церебральных артерий (опасность снижения кровотока при чрезмерном снижении АД), нестабильная стенокардия, тяжёлые желудочковые нарушения ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность IV стадии, декомпенсированное «лёгочное сердце», состояния, сопровождающиеся снижением объёма циркулирующей крови (в том числе диарея, рвота), системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, угнетение костномозгового кроветворения, пожилой возраст, аортальный и митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, подагра, гиперкалиемия, гипонатриемия (в том числе на фоне приёма диуретиков и диеты с ограничением потребления соли), гипокалиемия, гиперкальциемия, ишемическая болезнь сердца, почечная и/или печёночная недостаточность, цирроз печени.

Применение при беременности и лактации

Беременность

Не рекомендуется принимать Хартил-Д в течение первого триместра беременности. В случае планируемой или подтверждённой беременности необходимо как можно скорее перейти на другую терапию. Контролируемые исследования приёма ингибиторов АПФ при беременности не проводились.

Хартил-Д противопоказан в течение второго и третьего триместров беременности. Длительный приём на протяжении второго и третьего триместров может вызвать появление признаков интоксикации у плода (угнетение функции почек, олигогидрамнион, задержку окостенения черепа) и новорождённого (почечная недостаточность новорождённых, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Длительный приём гидрохлоротиазида в течение третьего триместра беременности может вызвать ишемию плода и плаценты, риск задержки роста. Более того, в отдельных случаях приём незадолго до родов может вызвать гипогликемию и тромбоцитопению у новорождённых. Гидрохлоротиазид может уменьшить объём плазмы крови и снизить маточно-плацентарный кровоток.

Женщинам, принимавшим Хартил-Д во время беременности (начиная со второго триместра), необходимо пройти ультразвуковое исследование для проверки состояния почек и черепа у плода.

Период лактации

Хартил-Д противопоказан в период кормления грудью. И рамиприл и гидрохлоротиазид выделяются в грудное молоко. Снижение и прекращение выделения молока связывают с приёмом тиазидов в период грудного вскармливания. Могут наблюдаться реакции повышенной чувствительности к лекарственным средствам группы сульфонамидов, гиперкалиемия и ядерная желтуха. Из-за возможности серьёзных побочных эффектов у грудных детей необходимо рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Способ применения и дозы

Хартил-Д следует принимать однократно ежедневно утром, запивая достаточным количеством жидкости; Препарат можно принимать вне зависимости от приёма пищи. Таблетки не предназначены для разделения на части.

Взрослым

Назначать комбинированный препарат Хартил-Д рекомендуется только после индивидуального подбора доз каждого из компонентов. Дозу можно увеличивать с интервалом не менее 3 недель. Обычная начальная доза составляет 2,5 мг рамипррила и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Обычная поддерживающая доза составляет 2,5 мг рамиприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида или 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида. Рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида.

Пожилые пациенты и пациенты с нарушениями функции почек

Для пожилых пациентов и пациентов с КК от 30 до 60 мл/мин. индивидуальные дозы каждого из компонентов, (рамиприла и гидрохлоротиазида) необходимо тщательно подбирать до перехода на комбинированный препарат Хартил-Д.

Доза препарата Хартил-Д должна быть как можно более низкой. Рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида.

Хартил-Д противопоказан пациентам с тяжёлыми нарушениями функции почек, то есть, когда КК менее 30 мл/мин/1,73 м2.

Нарушение функции печени

До перехода на Хартил-Д пациентам с лёгкими или умеренными нарушениями функции печени следует подобрать дозу рамиприла.

Не допускается прием препарата Хартил-Д пациентами с тяжёлыми нарушениями функции печени и/или холестазом (см. раздел Противопоказания).

Дети и подростки (в возрасте до 18 лет)

Хартил-Д не рекомендуется детям и подросткам (в возрасте до 18 лет) из-за отсутствия данных по безопасности и эффективности для этой возрастной группы.

Побочные эффекты

Во время приёма ингибиторов АПФ, рамиприла или гидрохлоротиазида отмечен ряд побочных реакций.

В начале курса лечения и после увеличения дозы наблюдалась выраженная артериальная гипотензия. Данный эффект особенно характерен для некоторых групп риска. Могут наблюдаться такие симптомы, как головокружение, общая слабость, нечёткость зрения, иногда в сочетании с потерей сознания (обморок). Отдельные случаи тахикардии, сердцебиения, аритмий, стенокардии, инфаркта миокарда, выраженной артериальной гипертензии и шока, динамического нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг и ишемический инсульт наблюдались во время приёма ингибиторов АПФ на фоне артериальной гипотензии.

Частота определяется следующим образом: часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1 000, <1/100), редко (>1/10 000, <1/1 000), очень редко (<1/10 000), в том числе и в единичных случаях.

Нарушения системы крови и лимфы: редко: снижение концентрации гемоглобина и гематокрита, лейкопения, тромбоцитопения, очень редко: агранулоцитоз, панцитопения, эозинофилия, гемолитическая анемия у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы

Нарушения метаболизма и питания: часто: гипокалиемия, повышение уровня мочевой кислоты, мочевины и креатинина в крови, гипергликемия, подагра, нечасто: гиперкалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперхлоремия, гиперкальциемия, редко: нарушения водноэлектролитного баланса (особенно у пациентов с заболеванием почек), гипохлоремия, метаболический алкалоз, очень редко: увеличение уровня тригицеридов в сыворотке крови, гиперхолестеринемия, повышение сывороточной амилазы, декомпенсация сахарного диабета.

Нарушения психики: нечасто: апатия, нервозность, редко: чувство страха, спутанность сознания, нарушения сна.

Нарушения со стороны нервной системы: часто: головокружение, утомляемость, головная боль, слабость, нечасто: сонливость, редко: беспокойство, нарушения обоняния, нарушения равновесия, парестезии.

Нарушения со стороны органа зрения: нечасто: конъюнктивит, блефарит, редко: преходящая близорукость, нечёткость зрения.

Нарушения со стороны органа слуха: редко: звон в ушах.

Нарушения со строны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение АД, нечасто: отёк лодыжек, редко: обморок, тромбоэмболические осложнения, очень редко: стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии, сердцебиение, тахикардия, динамическое нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг, обострение течения болезни Рейно, васкулит, заболевания вен, тромбоз, эмболия.

Нарушения со стороны дыхательной системы: сухой кашель, бронхит, редко: одышка, синусит, ринит, фарингит, глоссит, бронхоспазм, аллергическая интерстициальная пневмония, очень редко: ангионевротический отёк с летальной обструкцией дыхательных путей отёк лёгких вследствие повышенной чувствительности к гидрохлоротиазиду

Нарушения Со стороны органов пищеварения: тошнота, боль в животе, рвота, диспепсия, нечасто: спазмы в эпигастральной области, жажда, запор, диарея, потеря аппетита, редко: сухость во рту, рвота, нарушения вкуса, воспаление слизистых оболочек рта и языка, сиаладенит, глоссит, очень редко: непроходимость кишечника, (геморрагический) панкреатит

Нарушения со стороны печени: редко: повышение активности «печеночных» ферментов и/или билирубина 2), очень редко: холестатическая желтуха 2), гепатит, холецистит (на фоне желчекаменной болезни), некроз печени

Нарушения со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки 3): нечасто: фотосенсибилизация, кожный зуд, крапивница, редко: «приливы» крови к коже лица, усиленное потоотделение, периферические отёки, очень редко: многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, кожные реакции типа псориатических или пемфигоидных, системная красная волчанка, алопеция, обострение псориаза, онихолю. Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: редко: мышечный спазм, миалгия, артралгия, мышечная слабость, артрит, очень редко: паралич. Нарушения со стороны мочевыделительной системы: нечасто: протеинурия, редко: ухудшение функции почек, повышение остаточного азота и сывороточного креатинина, обезвоживание, очень редко: (острая) почечная недостаточность, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, олигурия

Нарушения со стороны репродуктивных органов и молочных желёз: нечасто: снижение либидо, редко: импотенция

Общие нарушения: очень редко: анафилактические реакции, ангионевротический отёк. Ангионевротический отёк чаще развивается у лиц с тёмной кожей. У небольшой группы пациентов возникновение ангионевротического отёка лица и орофарингеальной области связывается с приёмом ингибиторов АПФ.

  1. В случае желтухи или повышения активности «печёночных» ферментов пациента необходимо взять под медицинское наблюдение.
  2. Если кожные реакции ярко выражены, необходима срочная консультация врача.

Сообщалось, что приём данного препарата может привести к возникновению симптомокомплекса, представленного по крайней мере одной из перечисленных ниже составляющих: лихорадка, васкулит, миалгия, артралгия/артрит, положительная реакция на антиядерные антитела, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз, сыпь, фотосенсибилизация (возможны также иные кожные проявления).

Передозировка

Симптомы

В зависимости от степени передозировки могут наблюдаться следующие симптомы: задержка мочи, нарушения уровня электролитов, выраженное снижение АД, нарушение сознания (в том числе кома), судороги, парез, аритмия, брадикардйя, шок, почечная недостаточность и непроходимость кишечника (паралич).

Лечение

Лечение при передозировке или отравлении зависит от способа и длительности приёма препарата, а также типа и степени выраженности симптомов. Помимо общих мер (предотвращение всасывания промыванием желудка и приёмом активированного угля, ускорение прохождения через кишечник с помощью сульфата натрия) необходимы наблюдение и поддерживающая (иногда интенсивная) терапия. Рамиприл может быть полностью удалён из организма путём диализа (обратите внимание Анафилактоидные реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе).

Первая мера при выраженном снижении АД — восстановление объёма жидкости физиологическим раствором. В отсутствие адекватной реакции можно ввести внутривенно катехоламины. Можно рассмотреть возможность введения ангиотензина II.

При выраженной брадикардии необходимо установить искусственный водитель ритма. Необходимо следить за объёмом циркулирующей крови, уровнем электролитов, кислотнощелочным состоянием, уровнем глюкозы в крови и диурезом. При гипокалиемии необходимо восстановить уровень калия.

Если ангионевротический отёк носит угрожающий жизни характер и охватывает язык, голосовую щель и/или гортань, рекомендуется принять следующие неотложные меры:

  • Немедленное подкожное введение 0,3–0,5 мг эпинефрина (адреналина) или медленное внутривенное введение адреналина, в сочетании с контролем ЭКГ и АД.
  • Внутривенное или внутримышечное введение глюкокортикоидов.
  • Также рекомендуется ввести антигистаминные средства.
  • В дополнение к адреналину можно ввести С i-инактиватор, если известно, что у пациента дефицит Ci-инактиватора (белка, подавляющего связывание С1-компонента комплемента иммунным комплексом; его недостаточность приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов комплемента и образованию кининоподобного фактора, вызывающего повышение сосудистой проницаемости и приводящего к развитию ангионевротического отёка).

Взаимодействие

Ниже перечислены взаимодействия компонентов препарата Хартил-Д с другими ингибиторами АПФ и препаратами, содержащими гидрохлоротиазид.

Рамиприл

Диуретики

Назначение диуретика пациенту, принимающему рамиприл, обычно приводит к суммации антигипертензивного эффекта.

У пациентов, которые уже принимают диуретики, особенно тех, кому диуретики назначены недавно, добавление рамиприла может иногда вызывать чрезмерное снижение АД. Вероятность симптомов артериальной гипотензии под влиянием рамиприла снижается, если прекратить принимать диуретик перед началом лечения рамиприлом (см. раздел Особые указания). Трициклические антидепрессанты /антипсихотические препараты (нейролептики)/анестетики. Приём некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и антипсихотических средств на фоне ингибиторов АПФ может усилить артериальную гипотензию (см. раздел Особые указания).

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут ослаблять гипотензивный эффект ингибиторов АПФ, поэтому пациенты нуждаются в тщательном наблюдении.

Гипогликемические средства

Эпидемиологические исследования показали, что одновременный приём ингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулинов и гипогликемических средств для приёма внутрь) может усиливать действие последних, вплоть до развития гипогликемии. Вероятность таких явлений особенно высока в течение первых недель сочетанного лечения пациентов, а также при нарушении функции почек.

Тромболитики и/или бета-адреноблокаторы

Рамиприл можно применять на фоне приёма тромбо бета-адреноблокаторов.

Прочие антигипертензивные лекарственные средства

Одновременный приём нитроглицерина и других органических нитратов или вазодилататоров может усиливать гипотензивный эффект рамиприла.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе ацетилсалициловая кислота (3 г/сутки)

Рамиприл можно применять на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты (в небольших дозах под наблюдением врача). Длительный приём НПВП может ослабить гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Эффекты НПВП и ингибиторов АПФ на повышение уровня калия в сыворотке крови суммируются, что может привести к нарушению функции почек. Эти эффекты обычно обратимы. В редких случаях может наблюдаться острая почечная недостаточность, особенно при нарушении функции почек, например, у пожилых или обезвоженных пациентов.

Аллопуринол.

Одновременное лечение ингибитором АПФ и аллопуринолом повышает риск почечной недостаточности и может приводить к повышению риска лейкопении.

Циклоспорин

Одновременный приём ингибиторов АПФ и циклоспорина повышает риск почечной недостаточности и гиперкалиемии.

Ловастатин

Одновременный приём ингибиторов АПФ и ловастатина повышает риск гиперкалиемии.

Прокаинамид, цитостатики и иммунодепрессанты

Прием этих препаратов одновременно с ингибиторами АПФ может повышать риск лейкопении.

Гемодиализ

Хартил-Д не показан пациентам, состояние которых требует проведения диализа, поскольку приём ингибиторов АПФ на фоне диализа с использованием мембран, обеспечивающих высокую интенсивность тока, часто сопровождается анафилактоидными реакциями. Данное сочетание недопустимо.

Гидрохлоротиазид

Амфотерицин В (парентерально), карбеноксолон, кортикостероиды, кортикотропин (АКТГ) или слабительные стимулирующего действия

Гидрохлоротиазид может вызвать электролитный дисбаланс, особенно гипокалиемию.

Соли кальция

При одновременном приёме этих препаратов с тиазидными диуретиками снижение выведения ионов кальция может повысить уровень кальция в сыворотке крови.

Сердечные гликозиды

Повышается риск отравления препаратами наперстянки и тиазидной гипокалиемии.

Холестираминовые смолы и колестипол

Эти препараты могут уменьшить или замедлить всасывание гидрохлоротиазида. Поэтому сульфонамидные диуретики следует принимать по крайней мере за час до или через 4–6 часов после приёма смолы.

Недеполяризующие миорелаксанты (то есть тубокураринахлорид)

Гидрохлоротиазид может усиливать действие этих лекарственных средств.

Лекарственные средства, вызывающие тахикардию типа «пируэт»

Риск гипокалиемии вынуждает соблюдать осторожность при одновременном приёме гидрохлоротиазида и препаратов, вызывающих тахикардию типа «пируэт», например, некоторых антипсихотических и других средств.

Соталол

На фоне тиазидной гипокалиемии повышается риск аритмии вследствие приёма соталола.

Рамиприл/гидрохлоротиазид

Калийсодержащие пищевые добавки, калийсберегающие диуретики или калийсодержащие солезаменители

Хотя уровень калия в сыворотке крови при клинических исследованиях ингибиторов АПФ обычно оставался в пределах нормы, у некоторых пациентов всё же развивалась гиперкалиемия.

Риск гиперкалиемии связывают с рядом факторов, к числу которых относятся почечная недостаточность, Сахарный диабет и одновременный приём калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), а также калийсодержащих пищевых добавок или солезаменителей. Использование калийсодержащих пищевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих солезаменителей может приводить к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Во время приёма рамиприла на фоне калийвыводящих диуретиков, гипокалиемия, вызванная их приёмом, может быть ослаблена.

Литий

При одновременном приёме лития и ингибиторов АПФ обратимо повышается уровень лития в сыворотке крови и развиваются токсические эффекты. Применение тиазидных диуретиков может повышать риск литиевой интоксикации и усиливать литиевую интоксикацию, если она уже вызвана одновременным приёмом ингибиторов АПФ. Использовать рамиприл одновременно с литием не рекомендуется, но в тех случаях, когда такое сочетание необходимо, следует проводить тщательный контроль уровня лития в сыворотке крови (см. раздел Особые указания).

Триметоприм

Прием ингибиторов АПФ и тиазидов одновременно с триметопримом повышает риск гиперкалиемии.

Пероральные гипогликемические средства (например, производные сульфомочевины и бигуанидины, такие как метформин) и инсулин

Возможно, гидрохлоротиазид ослабляет гипогликемический эффект этих средств, в то время как рамиприл потенцирует его.

Натрия хлорид

Ослабление антигипертензивного эффекта фиксированной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида.

Лечение высокими дозами салицилатов (> 3 г/сутки)

Гидрохлоротиазид может усиливать токсическое воздействие салицилатов на ЦНС.

Особые указания

Рамиприл

Симптомы артериальной гипотензии

У больных неосложнённой артериальной гипертензией симптомы артериальной гипотензии наблюдаются редко. У больных артериальной гипертензией, принимающих рамиприл, вероятность развития артериальной гипотензии возрастает при уменьшении объёма циркулирующей крови (например, в результате лечения диуретиками, ограничения потребления с пищей соли, проведения диализа, диареи или рвоты), а также при тяжёлых формах ренин-зависимой артериальной гипертензии. Симптомы артериальной гипотензии наблюдались у пациентов с сердечной недостаточностью, независимо от того, сочетается ли она с почечной недостаточностью. Это наиболее часто наблюдается у больных с более тяжёлой сердечной недостаточностью, вынужденных принимать высокие дозы «петлевых» диуретиков, у которых наблюдается гипонатриемия или функциональная почечная недостаточность.

Пациенты с повышенным риском артериальной гипотензии нуждаются в пристальном наблюдении в начальном периоде лечения и при подборе дозы. Это также относится к пациентам с ишемической болезнью сердца или заболеванием сосудов мозга, у которых значительное падение АД может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.

В случае артериальной гипотензии пациента необходимо положить на спину, ноги приподнять и при необходимости сделать внутривенное вливание раствора натрия хлорида. Преходящая гипотензивная реакция не является противопоказанием для последующего приёма препарата.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью, имеющих нормальное или низкое АД, рамиприл может вызвать дополнительное снижение систолического АД. Этот эффект можно предвидеть, поэтому он обычно не является основанием для прекращения лечения. Если артериальная гипотензия проявляется симптомами, может возникнуть необходимость уменьшить дозу или прекратить лечение.

Аортальный и митральный стенозы / гипертрофическая кардиомиопатия Как и прочие ингибиторы АПФ, рамиприл требует осторожности прй назначении пациентам со аортальным стенозом или затруднением выброса из левого желудочка (например, при аортальном стенозе или гипертрофической кардиомиопатии). В отдельных случаях гемодинамическая картина может сделать недопустимым приём фиксированного сочетания рамиприла й гйдрохлотиазида.

Первичный альдостеронизм (болезнь Конна)

Использование фиксированных сочетаний рамиприла и гидрохлоротиазида противопоказано, поскольку пациенты с первичным альдостеронизмом не чувствительны к антигипертензивным средствам, действие которых основано на подавлении ренин-ангиотензиновой системы.

Нарушение функции почек

У пациентов с сердечной недостаточностью в начале лечения ингибиторами АПФ может наблюдаться ухудшение функции почек. В таких ситуациях описаны случаи острой почечной недостаточности, обычно преходящей.

У некоторых пациентов с сужением обеих почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки ингибиторы АПФ повышают уровень мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови; обычно эти изменения проходят после прекращения приёма препаратов. Вероятность этого особенно высока при почечной недостаточности. При наличии реноваскулярной гипертензии высок риск развития тяжёлой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. У таких пациентов лечение следует начинать под тщательным медицинским наблюдением с малых доз, которые должны быть точно подобраны. Поскольку диуретики могут внести вклад в описанную выше клиническую динамику, в течение первых недель лечения рамиприлом их приём должен быть прекращён, а функция почек нуждается в тщательном наблюдении.

У некоторых больных артериальной гипертензией без явного заболевания сосудов почек приём рамиприла, особенно на фоне диуретиков, вызывает повышение уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке; эти изменения как правило бывают незначительными и преходящими. Вероятность их возникновения выше у больных, уже страдающих нарушением функции почек. В таких случаях может возникнуть необходимость в снижении дозы и/или прекращении приёма диуретика и/или рамиприла.

Состояние после трансплантации почки

В связи с отсутствием опыта применения рамиприла у пациентов, недавно перенёсших трансплантацию почки, рамиприл не рекомендуется принимать таким пациентам.

Повышенная Чувствителъность/ангионевротический отёк

Ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, голосовых связок и/или гортани редко развивается у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, в том числе рамиприл. В период лечения ангионевротический отёк может развиться в любое время. В этом случае приём рамиприла следует немедленно прекратить, провести соответствующее лечение и установить наблюдение за пациентом; прежде чем отпустить пациента, следует убедиться в том, что все симптомы отёка ликвидированы. Даже в тех случаях, когда отёк ограничивается только языком и признаки нарушения дыхания отсутствуют, пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении, поскольку лечение ангистаминными средствами и кортикостериодами может оказаться недостаточным. В редких случаях зарегистрирована смерть пациентов вследствие ангионевротического отёка гортани или языка.

Если отёк распространяется на язык, голосовые связки или гортань, весьма вероятно перекрытие дыхательных путей, особенно у пациентов, ранее перенесших хирургическое вмешательство на органах дыхания. В таких случаях необходимо принять меры неотложной терапии (см. раздел Передозировка). Она может включать введение эпинефрина (адреналина) и/или поддержание проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением вплоть до полного и стойкого исчезновения симптоматики.

У пациентов, имеющих в анамнезе ангионевротический отёк, не связанный с приёмом ингибиторав АПФ, может быть повышен риск развития ангионевротического отёка в Ответ на прием ингибитора АПФ.

Анафилактоидные реакции у пациентов, получающих лечение гемодиализом

Имеются сообщения об анафилактоидных реакциях у пациентов на гемодиализе с применением мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например, AN 69) при одновременном применении ингибиторов АПФ. В таких случаях следует рассмотреть возможность использования другого типа мембран или антигипертензивных средств другого класса. Анафилактоидные реакции при аферезе липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)

В редких случаях у пациентов, принимающих ингибитор АПФ на фоне афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с помощью декстрина сульфата, развиваются угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Таких реакций можно избежать, если временно воздерживаться от приёма ингибитора АПФ перед каждой процедурой афереза.

Десенсибилизация

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ на фоне десенсибилизирующей терапии (например, ядом перепончатокрылых), развиваются длительные анафилактоидные реакции. Если такие пациенты воздерживались от приёма ингибиторов АПФ на время десенсибилизации, реакций не наблюдалось, однако случайное введение АПФ провоцировало анафилактоидную реакцию.

Печеночная недостаточность

С приёмом ингибиторов АПФ связывают развитие редкого синдрома, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и переходит в скоротечный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома не ясен. Если у пациентов, принимающих рамиприл, развивается желтуха или значительно повышается активность «печеночных» ферментов, препарат необходимо отменить, оставляя пациента под наблюдением врача до исчезновения симптомов.

Нейтропения/агранулоцитоз

Сообщалось, что у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, могут развиваться нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. При нормальной функции почек и в отсутствие осложнений нейтропения развивается редко. Нейтропения и агранулоцитоз обратимы и проходят после прекращения приёма ингибитора АПФ. Следует проявлять крайнюю осторожность при назначении рамиприла больным, страдающим заболеваниями соединительной ткани с сосудистыми проявлениями, проходящим курс лечения антидепрессантами, принимающим аллопуринол или прокаинамид, а также при сочетании этих факторов, особенно на фоне нарушения функции почек. У некоторых таких пациентов развиваются тяжёлые инфекции, которые не всегда под даются интенсивной антибиотйкотерапии. Если в лечении таких пациентов используется рамиприл, рекомендуется периодически проверять количество лейкоцитов, причём больных следует предупредить о необходимости сообщать о любых признаках инфекции.

Расовая принадлежность

Ингибиторы АПФ чаще вызывают развитие ангионевротического отёка у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами другой расовой принадлежности.

Подобно другим ингибиторам АПФ, рамиприл может быть менее эффективным в снижении АД у чернокожих пациентов по сравнению с лицами других рас, возможно вследствие более высокой частоты лиц с низким уровнем ренина в популяции чернокожих пациентов, страдающих артериальной гипертензией.

Кашель

Сообщалось, что приём ингибиторов АПФ может сопровождаться кашлем. Характерно, что кашель является сухим и постоянным; он проходит после отмены препарата. То, что кашель вызывается приёмом ингибитора АПФ, следует считать его дифференциально-диагностическим признаком.

Хирургическое вмешательство /общая анестезия

У пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству или общей анестезии препаратами, снижающими АД, рамиприл может блокировать повышение образования ангиотензина II под влиянием компенсаторного выброса ренина. Если предполагается, что артериальная гипотензия развивается по этому механизму, она может быть корректирована увеличением объёма циркулирующей крови. _

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в том числе рамиприл, наблюдается повышение уровня калия в сыворотке. К группе риска развития гиперкалиемии относятся пациенты, страдающие почечной недостаточностью или сахарным диабетом, принимающие калийсберегающие диуретики, или калийсодержащие солезаменители, а также те пациенты, которые принимают иные лекарственные средства, повышающие уровень калия в сыворотке (например, гепарин). Если приём перечисленных выше препаратов на фоне лечения ингибитором АПФ признается необходимым, рекомендуется регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови (см. раздел Взаимодействие).

Больные сахарным диабетом

У больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические средства для приёма внутрь или инсулин, необходимо тщательно контролировать уровень сахара крови в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ (см. раздел Взаимодействие).

Литий

Обычно не рекомендуется сочетать приём лития и рамиприла (см. раздел Взаимодействие).

Калийсодержащие пищевые добавки, калийсберегающие диуретики или калийсодержащие солезаменители

Хотя уровень калия в сыворотке крови при клинических исследованиях ингибиторов АПФ обычно оставался в пределах нормы, у некоторых пациентов все же развивалась гиперкалиемия. Риск развития гиперкалиемии связывают с рядом факторов, к числу которых относятся почечная недостаточность, сахарный диабет и одновременный приём калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), а также калийсодержащих пищевых добавок или солезаменителей. Использование калийсодержащих пищевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих солезаменителей может приводить к значительному повышению уровня калия в сыворотке, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Во время приёма рамиприла на фоне калийвыводящих диуретиков, гипокалиемия, вызванная их приёмом, может быть ослаблена.

Гидуохлоуотиазид

Нарушение функции почек

У пациентов, страдающих заболеваниями почек, тиазиды могут вызвать азотемию. Приём лекарственных средств на фоне нарушения функции почек может приводить к кумулятивным эффектам. Если прогрессирует почечная недостаточность, характеризующаяся увеличением небелкового азота, следует тщательно оценить необходимость терапии и рассмотреть возможность прекращения приёма диуретиков.

Нарушение функции печени

Пациентам с нарушением или прогрессирующим нарушением функции печени тиазиды следует назначать с осторожностью, поскольку даже незначительные колебания водно-электролитного баланса могут вызвать печёночную кому.

Метаболические и эндокринные эффекты

Терапия тиазидами может уменьшить толерантность к глюкозе. При сахарном диабете может возникнуть необходимость подбора дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств. Терапия тиазидами может вызвать проявление латентного сахарного диабета.

С терапией тиазидными диуретиками связывают увеличение уровней холестерина и триглицеридов. У некоторых пациентов, получающих тиазидные диуретики, может наблюдаться повышение уровня мочевой кислоты или проявления подагры.

Подагра

У некоторых пациентов терапия тиазидами может повысить уровень мочевой кислоты и/или вызвать подагру. Однако рамиприл может усиливать выведение мочевой кислоты, таким образом ослабляя степень повышения уровня мочевой кислоты под воздействием гидрохлоротиазида.

Нарушения водно-электролитного баланса

Любому пациенту, получающему лечение диуретиками, необходимо периодически определять содержание электролитов в сыворотке крови.

ТиазиДы, в том числе гидрохлоротиазид, могут вызывать нарушение водно-электролитного баланса (гйпокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремичесмий алкалоз). Предвестниками нарушения водного или электролитного баланса являются сухость во рту, жажда, слабость, летаргия, сонливость, беспокойство, миалгия или мышечные спазмы, утомляемость мышц, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и такие желудочно-кишечные расстройства, как тошнота и рвота.

Хотя использование тиазидных диуретиков и может привести к развитию гипокалиемии, при одновременном приёме рамипрйла возможно уменьшение степени выраженности гипокалиемии, вызванной диуретиками. Вероятность развития гипокалиемии наиболее высока при циррозе печени, у пациентов с повышенным диурезом, при неадекватном пероральном приёме электролитов, а также на фоне лечения кортикостероидами и АКТГ (см. раздел Взаимодействие). В жаркую погоду возможно развитие гипонатриемии у пациентов с периферическими отёками. Недостаток хлоридов обычно бывает незначительным и не нуждается в лечении.

Тиазиды могут снижать выведение ионов кальция с мочой, приводя к незначительному периодическому повышению уровня кальция в крови даже в отсутствие явных нарушений кальциевого метаболизма. Явная гиперкальциемия может указывать на скрытый гиперпаратиреоз. Прием тиазидов следует прекратить до получения результатов исследования функции паращитовидных желёз. Было показано, что тиазиды увеличивают почечную экскрецию магния, что может привести к снижению уровня магния в крови.

Нейтропения/агранулоцитоз

Следует прекратить прием комбинации фиксированных доз рамиприла и гидрохлоротиазида в случае возникновения или подозрения на возникновение нейтропении (количество нейтрофилов менее 1 000/мм3).

Антидопинговые тесты

Гидрохлоротиазид, входящий в состав данного лекарственного препарата, может дать положительную реакцию при антидопинговом контроле.

Прочее

Независимо от наличия в анамнезе аллергии или бронхиальной астмы, у пациентов могут развиваться реакции повышенной чувствительности. Сообщалось о возможности обострения течения системной красной волчанки.

Непереносимость лактозы

Данный лекарственный препарат содержит лактозы моногидрат.

Его не следует назначать пациентам с редкими наследственным нарушением толерантности к галактозе, наследственным дефицитом лактозы или синдромом нарушения всасывания глюкозы-галактозы.

Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами

Хартил-Д оказывает слабое или умеренное влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами. Благодаря различиям в индивидуальных реакциях у некоторых пациентов может нарушаться способность управлять автомобилем, работать с механизмами, а также выполнять иные виды работ, требующих повышенного внимания. Это особенно выражено в начале лечения и/или после увеличения дозировки.

Форма выпуска

Таблетки 2,5 мг + 12,5 мг, 5 мг + 25 мг.

По 14 таблеток в блистер из ПВХ/ПХТФЭ /ал.фольга. 2 блистера вместе с инструкцией по медицинскому применению в картонную пачку.

Хранение

При температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

3 года.

Не использовать после истечения срока годности

Условия отпуска из аптек

Отпускают по рецепту.

Классификация

Поделиться этой страницей

Подробнее по теме

Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о препарате Хартил-Д: