Аскорбиновая кислота

Фармакологическое действие

Аскорбиновая кислота (витамин C) оказывает антиоксидантное, регулирующее окислительно-восстановительные процессы, метаболическое действие, восполняет недостаток витамина C.

Не образуется в организме человека, а поступает только с пищей.

Свойства аскорбиновой кислоты:

участие в синтезе внутриклеточного коллагена, протеогликанов и других органических компонентов межклеточного вещества зубов, костей и эндотелия капилляров;
активизирует синтез стероидных гормонов, норадреналина и адреналина.
участвует в синтезе карнитина, гидроксилировании серотонина;
обезвреживает токсины и оказывает антиоксидантное действие, улавливая свободные радикалы;
оказывает противовоспалительный и противоаллергический эффект;
тормозит высвобождение гистамина и усиливает его дегенерацию, подавляет выброс медиаторов воспаления и аллергических реакций;
участвует в образовании тетрагидрофолиевой кислоты и регенерации тканей;
участвует в метаболизме фенилаланина, тирозина, норэпинефрина, гистамина, утилизации карбогидратов, синтезе протеинов, усиливает абсорбцию негеминового железа.
подавляет активность гиалуронидазы (активирует регенерацию тканей и нормализует проницаемость капилляров), участвует в обмене железа (улучшает абсорбцию железа, способствуя его депонированию в редуцированной форме) и глюкозы (улучшает использование глюкозы в цикле трикарбоновых кислот);
регулирует транспорт ионов водорода во многих биохимических реакциях, включаясь в процесс на любой стадии цикла Кребса;
снижает потребность организма в витаминах A, B₁, B₂ и E, фолиевой кислоте, пантотеновой кислоте;
способствует увеличению сопротивляемости организма к инфекциям, регулирует иммунологические реакции (активирует синтез антител, C3-компонента комплемента, интерферона), усиливает фагоцитарную активность;
участвует в регулировании углеводного обмена, свёртываемости крови;
активирует протеолитические ферменты, участвует в обмене ароматических аминокислот, пигментов и холестерина, способствует накоплению в печени гликогена. За счёт активации дыхательных ферментов в печени усиливает её детоксикационную и белковообразовательную функции, повышает синтез протромбина.
Улучшает желчеотделение, восстанавливает внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и инкреторную — щитовидной.

Дефицит аскорбиновой кислоты (витамина C) провоцирует развитие гиповитаминоза, в тяжёлых случаях — авитаминоза (скорбут, цинга).

Фармакокинетика

Аскорбиновая кислота абсорбируется в тонкой кишке (двенадцатиперстной, частично — в подвздошной). С увеличением дозы до 200 мг всасывается до 140 мг (70 %); при дальнейшем повышении дозы всасывание уменьшается (50–20 %).

Связь с белками плазмы около 25 %. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, запоры или диарея, глистная инвазия, лямблиоз), употребление свежих фруктовых и овощных соков, щелочного питья снижают всасывание аскорбата в кишечнике.

Концентрация аскорбиновой кислоты в плазме в норме составляет приблизительно 10–20 мкг/мл, запасы в организме — около 1,5 г при приёме ежедневных рекомендуемых доз и 2,5 г при приёме 200 мг/сут.

Максимальная концентрация в плазме крови после приёма внутрь достигается через 4 часа.

Легко проникает в лейкоциты, тромбоциты, а затем — во все ткани; наибольшая концентрация достигается в железистых органах, лейкоцитах, печени и хрусталике глаза; депонируется в задней доле гипофиза, коре надпочечников, глазном эпителии, межуточных клетках семенных желёз, яичниках, печени, селезёнке, поджелудочной железе, лёгких, почках, стенке кишечника, сердце, мышцах, щитовидной железе.

Концентрация аскорбиновой кислоты в лейкоцитах и тромбоцитах выше, чем в эритроцитах и в плазме. При дефицитных состояниях концентрация в лейкоцитах снижается позднее и более медленно и рассматривается как лучший критерий оценки дефицита, чем концентрация в плазме.

Проходит через плаценту. Метаболизируется, преимущественно в печени, в дезоксиаскорбиновую и далее в щавелевоуксусную и дикетогулоновую кислоты.

Выводится почками, через кишечник, с потом, грудным молоком в виде неизменённого аскорбата и метаболитов.

При назначении высоких доз скорость выведения резко усиливается. Курение и употребление этанола ускоряют разрушение аскорбиновой кислоты (превращение в неактивные метаболиты), резко снижая запасы в организме.

Выводится при гемодиализе.

При применении в виде вагинальных таблеток аскорбиновая кислота снижает pH влагалища, ингибируя рост бактерий, и способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей pH и микрофлоры влагалища (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri). Таким образом, при снижении pH влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий, а также восстановление нормальной флоры.

Показания

Гиповитаминоз C (профилактика и лечение);
авитаминоз C;
геморрагический диатез;
капилляротоксикоз;
геморрагический инсульт;
кровотечения (в том числе носовые, лёгочные, маточные);
инфекционные заболевания, в зимний период, при повышенном риске развития инфекционных заболеваний;
идиопатическая метгемоглобинемия;
интоксикации, в том числе хроническая интоксикация препаратами железа;
алкогольный и инфекционный делирий;
острая лучевая болезнь;
посттрансфузионные осложнения;
заболевания печени (болезнь Боткина, хронический гепатит и цирроз);
заболевания ЖКТ (ахилия, язвенная болезнь, особенно после кровотечения, энтерит, колит), гельминтозы, холецистит, надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона);
вяло заживающие раны, язвы, ожоги, переломы костей, дистрофия, физические и умственные перегрузки;
период реконвалесценции после перенесённых заболеваний;
беременность (особенно многоплодная, на фоне никотиновой или лекарственной зависимости), лактация;
гемосидероз, меланодермия, эритродермия, псориаз, хронические распространённые дерматозы.

В лабораторной практике — для маркировки эритроцитов (совместно с натрия хроматом 51Cr).

Для интравагинального применения: хронический или рецидивирующий вагинит (бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит), обусловленный анаэробной флорой (вследствие изменённого pH влагалища); с целью нормализации нарушенной микрофлоры влагалища.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к аскорбиновой кислоте; кандидозный вульвовагинит (для интравагинального применения).

С осторожностью

Сахарный диабет, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гипероксалурия, талассемия, гемохроматоз, сидеробластная анемия, оксалоз, почечнокаменная болезнь.

Беременность и грудное вскармливание

Применение при беременности

Категория действия на плод по FDA — A

Минимальная ежедневная потребность в аскорбиновой кислоте во II и III триместрах беременности составляет около 60 мг.

Аскорбиновая кислота проникает через плацентарный барьер.

Следует иметь в виду, что плод может адаптироваться к высоким дозам аскорбиновой кислоты, которую принимает беременная женщина, и затем у новорождённого возможно развитие аскорбиновой болезни как реакции отмены. Сообщалось о том, что лечение высокими дозами витамина C, принимаемыми при беременности, сопряжено с риском развития цинги у новорождённых, при внутривенном введении в высоких дозах — угроза прерывания беременности вследствие эстрогенемии (нетератогенные эффекты).

Не следует принимать аскорбиновую кислоту во время беременности в повышенных дозах, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск.

Применение в период грудного вскармливания

Минимальная ежедневная потребность в период грудного вскармливания составляет 80 мг. Аскорбиновая кислота выделяется с грудным молоком. Диета матери, содержащая адекватное количество аскорбиновой кислоты, достаточна для профилактики дефицита у грудного ребёнка. Существует теоретическая опасность для ребёнка при применении матерью высоких доз аскорбиновой кислоты (кормящей матери рекомендуется не превышать суточную потребность в аскорбиновой кислоте). Рекомендуется не превышать кормящей матерью максимум ежедневной потребности в аскорбиновой кислоте за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск.

Инъекционные формы

Категория действия на плод по FDA — C

Исследования репродукции на животных с использованием инъекций аскорбиновой кислоты не проведены. Неизвестно, может ли витамин C при инъекционном введении беременным женщинам оказывать эмбриотоксическое действие или нарушать репродуктивную способность. Инъекционные формы можно назначать при беременности только в случае крайней необходимости.

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью применять у пациентов с гипероксалурией, нарушениями функции почек, указаниями в анамнезе на мочекаменную болезнь.

Способ применения и дозы

Применяют внутрь, внутримышечно, внутривенно, интравагинально.

Для профилактики: взрослым по 0,05–0,1 г (2–4 таблетки) в день; детям старше 5 лет по 0,05 г (2 таблетки) в день.

Для лечения: взрослым по 0,05–0,1 г (2–4 таблетки) 3–5 раз в день; детям старше 5 лет по 0,05–0,1 г (2–4 таблетки) 2–3 раза в день.

В период беременности и грудного вскармливания по 0,3 г в день в течение 10–15 дней, далее по 0,1 г (4 таблетки) в день.

Для интравагинального применения используют препараты аскорбиновой кислоты в соответствующих лекарственных формах.

Для маркировки эритроцитов (совместно с натрия хроматом Сr₅₁) — 100 мг аскорбиновой кислоты инъецируют во флакон с натрия хроматом Сr₅₁.

Длительность курса лечения устанавливает врач.

Побочные действия

Со стороны центральной нервной системы

Головная боль, чувство усталости, при длительном применении больших доз — повышение возбудимости центральной нервной системы, бессонница.

Со стороны пищеварительной системы

Раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, диарея, спазмы желудка.

Со стороны эндокринной системы

Угнетение функции инсулярного аппарата поджелудочной железы (гипергликемия, глюкозурия).

Со стороны мочевыделительной системы

При применении в высоких дозах — гипероксалатурия и формирование мочевых камней из кальция оксалата (особенно при длительном приёме в дозах более 1 г/сут).

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Тромбоз, при применении в высоких дозах — повышение артериального давления, развитие микроангиопатий, миокардиодистрофия.

Аллергические реакции

Кожная сыпь, гиперемия кожи, редко — анафилактический шок.

Лабораторные показатели

Тромбоцитоз, гиперпротромбинемия: эритропения, нейтрофильный лейкоцитоз, гипокалиемия.

Прочие

Гипервитаминоз, ощущение жара, при длительном применении больших доз — задержка натрия (Na⁺) и жидкости, нарушение обмена цинка (Zn²⁺), меди (Cu²⁺), при внутривенном введении — угроза прерывания беременности (вследствие гиперэстрогенемии), гемолиз эритроцитов.

Местные реакции

При интравагинальном применении — жжение или зуд во влагалище, усиление слизистых выделений, гиперемия, отёчность вульвы.

При внутримышечном введении — болезненность в месте инъекции.

Передозировка

При длительном приёме больших доз более 1 г возможны:

головная боль;
повышение возбудимости центральной нервной системы, нарушения сна;
тошнота, рвота, изжога, диарея;
гиперацидный гастрит;
ульцерация слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
угнетение функции инсулярного аппарата поджелудочной железы (гипергликемия, глюкозурия);
гипероксалурия, нефролитиаз (кальция оксалат), повреждение гломерулярного аппарата почек, умеренная поллакиурия (при приёме дозы более 600 мг/сут);
снижение проницаемости капилляров (возможно ухудшение трофики тканей, повышение артериального давления, гиперкоагуляция, развитие микроангиопатий);
затруднённое мочеиспускание и/или окрашивание мочи в красный цвет, гемолиз (у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);
при внутривенном введении в высоких дозах — угроза прерывания беременности (вследствие эстрогенемии), гемолиз эритроцитов.

При появлении любых симптомов передозировки следует прекратить приём аскорбиновой кислоты и обратиться к врачу.

Взаимодействие

Аскорбиновая кислота снижает эффективность гепарина и непрямых антикоагулянтов.

При сочетании с барбитуратами, примидоном ускоряется выделение аскорбиновой кислоты с мочой.

Уменьшает терапевтическое действие антипсихотических средств (производных фенотиазина), канальцевую реабсорбцию амфетамина и трициклических антидепрессантов.

При одновременном применении пероральных контрацептивов уменьшается концентрация аскорбиновой кислоты в плазме крови. Возможно повышение концентрации этинилэстрадиола в плазме крови при его одновременном применении в составе контрацептивов для приёма внутрь.

Свежие овощные и фруктовые соки, щелочное питьё — снижают абсорбцию аскорбиновой кислоты в желудочно-кишечном тракте.

В сочетании с препаратами железа аскорбиновая кислота, благодаря своим восстанавливающим свойствам, переводит трёхвалентное железо в двухвалентное, что способствует улучшению его абсорбции.

Ацетилсалициловая кислота уменьшает абсорбцию аскорбиновой кислоты примерно на треть, за счёт снижения абсорбции в желудочно-кишечном тракте.

При одновременном применении с варфарином возможно уменьшение эффектов варфарина.

Аскорбиновая кислота повышает экскрецию железа у пациентов, получающих дефероксамин. При применении аскорбиновой кислоты в дозе 500 мг/сут возможно нарушение функции левого желудочка.

При одновременном применении с тетрациклином повышается выведение аскорбиновой кислоты с мочой.

Описан случай уменьшения концентрации флуфеназина в плазме крови у пациента, получавшего аскорбиновую кислоту по 500 мг 2 раза/сут.

Повышает общий клиренс этанола, который в свою очередь, снижает концентрацию аскорбиновой кислоты в организме.

Лекарственные средства хинолинового ряда, кальция хлорид, салицилаты, глюкокортикостероидные препараты при длительном применении истощают запасы аскорбиновой кислоты.

Аскорбиновая кислота снижает хронотропное действие изопреналина.

Особые указания

В связи со стимулирующим действием аскорбиновой кислоты на синтез кортикостероидных гормонов необходимо следить за функцией надпочечников и артериальным давлением.

При назначении растворов внутривенно следует избегать слишком быстрого их введения.

Во время длительного лечения необходим контроль за функцией почек, артериальным давлением и уровнем глюкозы (особенно при назначении высоких доз).

Высокие дозы аскорбиновой кислоты усиливают экскрецию оксалатов, способствуя образованию камней в почках. У новорождённых, матери которых принимали высокие дозы аскорбиновой кислоты, и у взрослых, которые принимали высокие дозы, может наблюдаться «рикошетная» цинга.

С особой осторожностью назначают высокие дозы пациентам с мочекаменной болезнью, сахарным диабетом, склонностью к тромбозам, получающим антикоагулянтную терапию, находящимся на бессолевой диете.

Применение аскорбиновой кислоты в высоких дозах может вызвать обострение серповидно-клеточной анемии.

При длительном применении больших доз возможно угнетение функции инсулярного аппарата поджелудочной железы, поэтому в процессе лечения её необходимо регулярно контролировать.

У пациентов с повышенным содержанием железа в организме следует применять аскорбиновую кислоту в минимальных дозах.

Аскорбиновая кислота как восстановитель может искажать результаты различных лабораторных тестов (содержание в крови и моче глюкозы, билирубина, активности «печёночных» трансаминаз и лактатдегидрогеназы (ЛДГ)).

При применении в виде вагинальных таблеток аскорбиновая кислота не угнетает рост грибковой флоры влагалища. Такие проявления, как жжение и зуд, могут быть обусловлены наличием сопутствующей асимптоматической грибковой инфекции, поэтому при данных симптомах следует провести анализ для исключения грибковой инфекции. Перерывы в применении вагинальных таблеток в связи с межциклическими или менструальными кровотечениями не обязательны.

Аскорбиновую кислоту не рекомендуется применять при пиорее, инфекционных заболеваниях дёсен, геморрагических явлениях, гематурии, кровоизлиянии в сетчатку глаза, нарушениях иммунной системы, депрессии, не связанной с дефицитом витамина C.

Препарат считают недостаточно эффективным при лечении анемии, вульгарных угрей, бронхиальной астмы, бесплодия, атеросклероза, пептической язвы, туберкулеза, шизофрении, дизентерии, коллагенозов, язвенных поражений кожи, сенной лихорадки, переломов, лекарственной интоксикации, общего переохлаждения, для предотвращения тромбозов.

Полагают, что применение аскорбиновой кислоты у пациентов с быстро пролиферирующими и широко диссеминированными опухолями, может усугубить течение процесса. Поэтому следует с осторожностью применять аскорбиновую кислоту у пациентов с прогрессирующим онкологическим заболеванием.

Всасывание аскорбиновой кислоты уменьшается при одновременном употреблении свежих фруктовых или овощных соков, щелочного питья.