Невирапин

Невирапин является ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ) ВИЧ-1. Невирапин непосредственно связывается с обратной транскриптазой и блокирует активность РНК-зависимой и ДИК-зависимой ДНК-полимеразы, вызывая разрушение каталитического участка этого фермента. Не конкурирует с матричными или нуклеозидными трифосфатами. Невирапин не ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ-2 и ДНК-полимеразы клеток эукариот (таких как ДНК-полимеразы человека альфа-, бета-, гамма- или сигма-ДНК). В комбинации с другими антиретровирусными лекарственными средствами уменьшает вирусную нагрузку и увеличивает количество СD4+-клеток. При монотерапии быстро развивается устойчивость. In vitro развивается перекрёстная резистентность с другими ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы.

Невирапин хорошо (> 90 %) всасывается после приёма внутрь. Абсолютная биодоступность — 93 %. После однократного приёма препарата в дозе 200 мг максимальная концентрация (C_max) составляла 1.6 — 2.4 мкг/мл, время достижения максимальной концентрации (TC_max) — 4 часа. После многократного приёма препарата в дозах от 200 до 400 мг/день максимальная концентрация невирапина увеличивалась линейно в зависимости от величины дозы. При приёме 400 мг в сутки равновесная C_max невирапина составляла 7.44 мкг/мл. площадь под кривой «концентрация — время» (AUC) -109 мкг/мл/ч.

Невирапин обладает высокой липофильностью и практически не ионизируется при физиологическом значении pH. Невирапин хорошо проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Связывание невирапина с белками плазмы составляет около 60 %. Концентрации невирапина в спинномозговой жидкости у человека составляет 45 % от концентраций в плазме.

Невирапин интенсивно биотрансформируется путём метаболизма (реакция окисления) с участием изоферментов цитохрома P450 до нескольких гидроксилированных метаболитов. Окислительный метаболизм невирапина осуществляется, в основном, с помощью изоферментов цитохрома P450 из семейства CYР3A, дополнительную роль могут играть и другие изоферменты. Далее невирапин подвергается конъюгации с глюкуронидамн. Элиминируется преимущественно почками — 70,2 — 92.4 % (менее 3% в виде неизменённого вещества), в меньшей степени кишечником — 8,6 — 11,6 %. Невирапин является индуктором микросомальных ферментов печени. В результате аутоиндукции метаболизма терминальный период полувыведепня (T_½) снижается с 45 ч (при однократном приёме) до 25-30 ч (при многократном приёме).

Пол

Клиренс у женщин на 13.8 % ниже, чем у мужчин. Фармакокинетика невирапина у ВИЧ-1-инфицированных взрослых пациентов не изменяется в зависимости от возраста (диапазон 18-68 лет) или расы (негроидная, латиноамериканская или европеоидная раса).

Недостаточность функции почек

У пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) фармакокинетика не изменяется, однако при терминальной ХПН, требующей проведения диализа, AUC невирапина снижается па 43,5 %. Отмечается кумуляция гидроксимстаболитов в плазме, поэтому взрослым пациентам рекомендуется вспомогательная терапия невирапином с применением после каждого сеанса диализа дополнительной дозы, составляющей 200 мг, которая компенсирует влияние диализа на клиренс препарата.

Недостаточность функции печени

Невирапин не должен применяться у пациентов с тяжёлой степенью тяжести нарушений функции печени (класс C по классификации Чайлд-Пью).

Пациенты с лёгкой и средней степенью тяжести нарушений функции печени (класс A и B по классификации Чайлд-Пью) не требуется подбор доз, но за такими пациентами необходимо тщательное наблюдение в целях регистрации нежелательных лекарственных реакций.

Невирапин не излечивает ВИЧ-1 инфекцию; у пациентов могут отмечаться заболевания, связанные с прогрессированием ВИЧ-1 инфекции, в том числе инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой.

Нe снижает риска заражения других лиц ВИЧ-1 при половом контакте или при попадании вируса в кровь.

Необходим ежедневный приём препарата. В случае пропуска приёма препарата в течение 8 часов, пациент не должен удваивать следующую дозу, следует как можно быстрее принять пропущенную дозу. Если время приёма дозы пропущено более чем на 8 часов, пациент должен принять следующую дозу в обычное время.

Невирапин не должен применяться в качестве монотерапии для лечения ВИЧ-инфекции иди добавляться в качестве единственного препарата к режиму терапии, оказавшемуся не эффективным (быстрое развитие резистентности).

При выборе новых антиретровирусных лекарственных средств, которые предполагается использовать в комбинации с невирапином, следует принимать во внимание возможность развития перекрёстной устойчивости. В случае отмены антиретровирусной терапии, содержащей невирапин, необходимо иметь в виду его длительный Т_1/2.

Критическое значение имеют первые 18 недель терапии невирапином. В этот период требуется тщательное наблюдение пациентов для выявления возможных тяжёлых и опасных для жизни кожных реакций (включая случаи синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза) или серьёзного гепатита/печёночной недостаточности. Наибольший риск гепатологических и дерматологических реакций существует в первые 6 недель терапии. Риск нежелательных явлений со стороны печени повышен у женин и у пациентов с более высоким числом CD4+ клеток. Необходимо строго иридерживаться рекомендуемого режима терапии, особенно во время начального 14-дневного периода.

Реакции о стороны кожи. У пациентов, получавших невирапин, отмечались серьёзные и угрожающие жизни дерматологические реакции, в том числе со смертельным исходом. Наблюлись случаи синдрома Cтивенса-Джонсона (ССД), токсического эпидермальнотп некролиза (ТЭН) и синдрома гиперчувствительности, характеризовавшегося сыпью, общими реакциями и поражением внутренних органов. Необходимо тщательное наблюдение пациентов в течение первых 18 недель лечения. Тщательное наблюдение требуется и в случае развития изолированной сыпи. Невирапин должен отменяться у любого пациента в случае развития выраженной сыпи или сыпи, сопровождающейся общими симптомами (лихорадка, образование пузырей, изменения в полости рта, конъюктивит, отёк лица, боли в суставах пли мышцах, общее недомогание), при синдроме Стивенса-Джонсона или токсическом эпидермальном некролизе. Невирапин должен быть отменён и не должен назначаться вновь у любого пациента в случае развития реакций гиперчувствительности, характеризующихся сыпью и общими симптомами, а также изменениями внутренних органов, в том числе при гепатите, эозинофилии, гранулоцитопении и дисфункции почек, или другими признаками поражения внутренних органов.

Пациентам необходимо сообщить о том, что основным проявлением токсичности невирапина является сыпь. Должен использоваться начальный период лечения, так как установлено, что это уменьшает частоту сыпи. В большинстве случаев сыпь, связанная с приёмом невирпина, возникает в первые 6 недель терапии. Поэтому именно в течение этого период, необходимо тщательное наблюдение пациентов в отношении дерматологических реакций. Пациенты должны быть проинформированы о том, что в случае развития какой-либо сыпи во время начального периода лечения дозу препарата не следует новышать до тех пор, пока сыпь не исчезнет. Режим дозирования с применением 200 мг препарат один раз в день не должен продолжаться более 28 дней, к этому моменту времени следует разработать другой режим.

Показано, что одновременное применение преднизона (40 мг/день, в течение первых 14 дней приёма невирапина) не уменьшает частоту возникновения сыпи, а, напротив, может учащать дерматологические реакции в течение первых 6 недель терапии.

К числу акторов риска развития серьёзных кожных реакций относится нарушение рекомендации о применении препарата в дозе 200 мг в день в течение начального периода терапии. Риск развития более серьёзных исходов дерматологических реакций возрастает в случае промедления с обращением зa медицинской консультацией после начала симптомов.

Реакции со стороны печени. У пациентов, лечившихся невирапином, отмечались серьёзная или угрожающая жизни гепатотоксичность, включая фатальный фульминантный гепатит. Критическое значение имеют первые 18 недель лечения, в течение которых необходим тщательный контроль. Наивысший риск реакций со стороны печени отмечается в первые 6 недель терапии. Повышенный риск нежелательных гепатологических реакций отмечается у женщин и пациентов с более высоким числом CD4 клеток. Этот риск сохраняется и в дальнейшем, поэтому частый контроль должен продолжаться на протяжении всего лечения. Необходимо проинформировать пациентов о том, что реакции, со стороны печени являются основным видом токсичности невирапина и что появление признаков, указывающих на развитие гепатита, должно быть поводом для незамедлительной консультации с врачом.

Более всокий риск нежелательных реакций со стороны печени во время проведения любой антиретровирусной терапии, в том числе и во время применения режимов, включающих невирапин, отмечается при исходном увеличении активности ACT или АЛТ более чем в 2.5 раза но сравнению с верхней границей нормы и/или при наличии гепатита B и/или С. Риск развития типологических реакций, ассоциированных с сыпью, у женщин, в три раза выше, чем у мужчин. Риск развития гепатологических реакций, ассоциированных с сыпью при лечении невирапином, может быть также выше у пациентов с более высоким числом CD4+ клеток. По данным ретроспективного анализа, у женщин с числом CD4+ клеток более 250 клеток/мм³, риск гепатологических реакций, ассоциированных с сыпью, был в 9 раз выше, чем у женщин с числом CD4+ клеток менее 250 клеток/ мм³. Повышенный риск наблюдался и у мужчин с числом CD4+ клеток > 400 клсток/ мм³ по сравнению с мужчинами с числом CD4+ клеток < 400 клеток/ мм³. Невирапин не должен назначаться женщинам с числом СВ4+ лимфоцитов более 250 в 1 мм³, и мужчинам с числом CD4+ лимфоцитов более 400 в 1 мм³, у которых в плазме определяется РНК ВИЧ-1, если только польза от приёма препарата не превышает риск развития побочных аффектов.

Контроль состояния печени. При использовании невирапина сообщалось об изменениях показателей функции печени, иногда возникающих уже в первые недели терапии. Бессимптомное повышение активности ферментов печени описывается часто и не является безусловным противопоказанием для применения невирапина. Бессимптомное повышение активности гамма-глутамил трансферазы не является противопоказанием к продолжению терапии.

Рекомендуется строгий контроль показателей функции печени через короткие интервалы времени, в зависимости от клинического состояния пациентов, особенно в течение первых 18 недель лечения. Клинический и лабораторный контроль должен продолжаться на протяжении всего периода лечения невирапином. Врачи и пациенты должны настороженно относиться к таким продромальным признакам или симптомам гепатита, как анорексия, тошнота, желтуха, билирубинемия, ахоличный стул, гепатогемалия или болезненность печени. Пациенты должны быть проинформированы о необходимости обращаться за медицинской консультацией в таких случаях.

В случае повышения активности ACT или АЛТ более чем в 2.5 раза по сравнению с верхней границей нормы перед началом или в процессе лечения, показатели функции печени должны проверяться более часто во время регулярных клинических визитов.

Невирапин не должен назначаться пациентам, у которых исходный уровень ACT или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы (до тех пор, пока он стабильно не снизится до уровня менее чем в 5 раз превышающего ВГН).

Если АСТ или АЛТ повышаются более чем в 5 раз выше ВГН в ходе лечения, невирапин должен быть немедленно отменён. Вели уровень ACT и АЛТ возвращаются к исходным значениям и если у пациента не возникают какие-либо клинические признаки или симптомы гепатита, общие симптомы или другие явления, указывающие на нарушения функции внутренних органов, применение невирапина может быть возобновлено (еели существует клиническая необходимость). Решение об этом должно приниматься в каждом отдельном случае, исходя из клинических соображений. Повторное назначение невирапина должно осуществляться в условиях повышенной клинической и лабораторной настороженности, в начальной дозе 200 мг/деиь (в течение 14 дней), с последующим её повышением до 400 мг/деиь. Если нарушения функции печени возобновляются, невирапин должен быть окончательно отменён.

Если возникает гепатит, сопровождающийся такими клиническими проявлениями, как анорексия, тошнота, рвота, желтуха, и лабораторными нарушениями (умеренные или значительные изменения показателей функции печени, без учёта ГГТ), невирапин должен отменяться окончательно. Невирапин не должен назначаться повторно тем пациентам, у которых потребовалась его отмена вследствие развития клинически выраженного гепатита, вызванного невирапином.

Заболевания печени.

Невирапин интенсивно метаболизируется в печени, а метаболиты невирапина выводятся преимущественно почками. Результаты фармакокинетических исследований указывают на необходимость соблюдения осторожности при назначении невирапина пациентам с нарушением функции печени средней степени тяжести (класс B по классификации Чайлд-Пью). Невирапин не должен назначаться пациентам с нарушением функции печени тяжёлой степени тяжести (класс C по классификации Чайлд-Пью).

Риск гепатоксического действия антиретровирусных пренартов у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита B или C выше, чем при наличии только ВИЧ-инфекции. Поэтому пациенты с хроническим гепатитом B или C, которые одновременно принимают антиретровирусные препараты, находятся в группе повышенного неблагоприятного влияния на печень с возможным летальным исходом. за такими пациентами должно вестись тщательное наблюдение, как клиническое, так и лабораторное.

Более высокий риск нежелательных реакций со стороны печени во время проведения любой антиретровирусной терапии, в том числе и во время применения режимов, включающих невирапин, отмечаются у пациентов с исходными заболеваниями печени, получающими невирапин в составе комбинированной антиретровирусной терапии, следует вести тщательное наблюдение; при появлении признаков ухудшения функции печени следует рассмотреть вопрос о возможности прерывания или отмены терапии.

Рабдоимиолиз. В редких случаях у пациентов с реакциями со стороны кожи и печени, связанными с использованием невирапина, наблюдался рабдомиолиз. Пациентов следует предупреждать, что при первых признаках мышечной боли и слабости или потемнении мочи надо немедленно прекратить приём препарата и обратиться к лечащему врачу для определения активности креатинкиназы в крови.

Oстеонекроз. Несмотря на то, что этиология остеонекроза является мултифакторной, имеются сообщения о таких случаях, в особенности, у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инекцией/или продолжительно получающих антиретровирусную терапию. Пациенты должны обратиться за консультацией к лечащему врачу при появлении таких симптомов, как вялость, скованность, боли в суставах или при появлении затруднений при движении.

Липодистрофия. У пациентов, получавших антиретровирусную терапию, наблюдались перераспределение/наконление жировой клетчатки, включая ожирение центрального типа, увеличение отложения жировой клетчатки в дорсоцервикалыюй области («горб буйвола»), уменьшение объёма периферической жировой ткани, уменьшение подкожного жира в области лица, гипертрофию молочных желёз и «кушингоидный внешний вид». Механизм развития и отдалённые последствия этих эффектов в настоящее время неизвестны, их причинно-следственная связь с применением тех или иных антиретровирусных препаратов не установлена.

Синдром восстановления иммунитета. В начале лечения антиретровирусными средствами ВИЧ-инфированных пациентов с тяжёлым иммунодефицитом возможно обострение воспалительного процесса на фоне бессимптомной оппортунистической инфекции или её остаточных явлений, что может стать причиной серьёзного ухудшения состояния или усугубления симптоматики. Обычно такие реакции наблюдаются в течение первых недель или месяцев после начала проведения антиретровирусной терапии. Например, цитомагаловируспый ретинит, генерализованная и/или фокальная микобактериальная инекция и пневмоцистная пневмония (P.Carinii). Любые симптомы воспаления необходимо немедленно выявлять и при необходимости начинать лечение.

Аутоимунные заболевания (такие как болезнь Грейвса, полимиозит и синдром Гийена-Барре) наблюдались на фоне восстановления иммунитета, однако время первичных проявлении варьировало, и заболевание могло возникать через много месяцев после начала терапии и иметь атипичное течение.

Другие предостережения. В случае применения невирапина в комбинации с другими антиретровируспыми препаратами сообщалось и о развитии таких нежелательных реакций, как панкреатит, периферическая нейропатия и тромбоцитопения. Эти явления часто ассоциируются с другими антиретровирусными препаратами. Их возникновения можно ожидать при использовании невирапина в комбинации с другими препаратами; вероятность связи лих реакций с применением невирапина невелика.

У пациентов, получающих невирапин или любую другую антиретровирусную терапию, могут продолжать развиваться оппортунистические инфекции и другие осложненения ВИЧ-инфекции. Поэтому такие пациенты должны оставаться под тщательным клиническим наблюдением врачей, имеющих опыт лечения заболеваний, ассоциированнх с ВИЧ-инфекцией. Сведений о способности невирапина уменьшать риск горизонтальной трансмиссии ВИЧ-1 другим лицам не имеется.

Несмотря на то, что способность невирапина предотвращать трансмиссию ВИЧ-1 от матери ребёнку установлена (у женщин, не получавших другие антиретровирусные препараты), для минимизации возможной и передачи ВИЧ-1 ребёнку, рекомендуется более интенсивное лечение матери до родов с применением комбинаций антиретровирусных препаратов (когда это возможно).

У женщин, принимающих невирапин, не следует использовать в качестве основного метода контрацепции оральные противозачаточные средства и другие гормональные методы, так как невирапин может снижать концентрации этих препаратов в плазме. Кроме того, в случае применения во время терапии невирапином оральных контрацептивных средств в целях гормональной регуляции, необходим контроль за терапевтическим эффектом гормонального лечения.

Фармакокинетические исследования, проведённые у пациентов с нарушениями функции почек, находившихся на гемодиализе, показали, что вспомогательная терапия невирапином с добавлением дозы, составляющей 200 мг, после каждого сеанса диализа может помочь компенсировать влияние диализа на клиренс невирапина. Таким образом, у пациентовс клиренсом креатинина более 20 мл/мин изменений дозирования невирапина не требуется.

(Существующие данные фармакокинетических исследований указывают на нецелесообразность одновременного применения рифампицина и невирапина. При необходимости лечения сопутствующего туборкулеза у пациентов, получающих режим терапии, включающий невирапин, может рассматриваться возможность применения риабутина. Риабутин и невирапин могут применяться совместно без изменений дозирования.