Пароксетин

Пароксетин

таблетки, покрытые плёночной оболочкой

Для дозировки 20 мг: круглые, двояковыпуклые таблетки, с риской, покрытые плёночной оболочкой белого цвета. На поперечном разрезе — ядро белого или почти белого цвета.

Для дозировки 30 мг: круглые, двояковыпуклые таблетки, с риской, покрытые плёночной оболочкой розового цвета. На поперечном разрезе — ядро белого или почти белого цвета.

Депрессия

Депрессия всех типов, включая реактивную и тяжёлую депрессию, а также депрессию, сопровождающуюся тревогой.

При лечении депрессивных расстройств пароксетин обладает примерно такой же эффективностью, как и трициклические антидепрессанты. Имеются данные о том, что пароксетин может давать хорошие результаты у пациентов, у которых стандартная терапия антидепрессантами оказалась неэффективной.

Приём пароксетина по утрам не оказывает неблагоприятного влияния на качество и продолжительность сна. Кроме того, по мере проявления эффекта лечения пароксетином сон может улучшаться.

При использовании снотворных средств короткого действия в комбинации с антидепрессантами дополнительные побочные эффекты не возникали. В первые несколько недель терапии пароксетин эффективно уменьшает симптомы депрессии и суицидальные мысли.

Результаты исследований, в которых пациенты принимали пароксетин на протяжении до 1 года, показали, что препарат эффективно предотвращает рецидивы депрессии.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Пароксетин эффективен при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), в том числе и в качестве средства поддерживающей и профилактической терапии. Кроме того, пароксетин эффективно предотвращает рецидивы ОКР.

Паническое расстройство

Пароксетин эффективен при лечении панического расстройства с агорафобией и без неё, в том числе в качестве средства поддерживающей и профилактической терапии. Установлено, что при лечении панического расстройства комбинация пароксетина и когнитивно-поведенческой терапии значимо эффективнее, чем изолированное применение когнитивноповеденческой терапии.

Кроме того, пароксетин эффективно предотвращает рецидивы панического расстройства.

Социальная фобия

Пароксетин является эффективным средством лечения социальной фобии, в том числе и в качестве длительной поддерживающей и профилактической терапии.

Генерализованное тревожное расстройство

Пароксетин эффективен при генерализованном тревожном расстройстве, в том числе и в качестве длительной поддерживающей и профилактической терапии. Пароксетин также эффективно предотвращает рецидивы при данном расстройстве.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Пароксетин эффективен при лечении посттравматического стрессового расстройства.

• Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата (то есть к пароксетину или какому-либо из вспомогательных веществ — см. раздел «Состав»);
• одновременный приём с ингибиторами МАО (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»); в исключительных случаях линезолид (антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО) допускается комбинировать с пароксетином при условии, что приемлемые альтернативы лечения линезолидом недоступны и потенциальная польза применения линезолида превосходит риск развития серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома как реакции у определенного пациента.

Оснащение для тщательного наблюдения за симптомами серотонинового синдрома и мониторинга артериального давления должно быть доступно.

Лечение пароксетином допускается:

а) через 2 недели после прекращения лечения необратимыми ингибиторами МАО;

б) не менее чем через 24 часа после прекращения лечения обратимыми ингибиторами МАО (моклобемид, линезолид, метиленовый синий);

в) должно пройти не менее 1 недели между отменой пароксетина и началом терапии любым ингибитором МАО.

• одновременный приём тиоридазина. Пароксетин не следует применять в комбинации с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, угнетающие активность печёночного изофермента CYP2D6, пароксетин может повышать концентрации тиоридазина в плазме, что может привести к удлинению интервала QTc и связанной с этим желудочковой аритмии типа «пируэт» (torsades de pointes), потенциально угрожающей жизни, и внезапной смерти;
• одновременное применение с пимозидом. Пароксетин не следует применять в комбинации с пимозидом, так как пароксетин может повышать концентрацию пимозида в плазме, что может привести к удлинению интервала QT и тяжёлым аритмиям, включая аритмии типа «пируэт»;
• в связи с содержанием лактозы препарат не должен применяться у пациентов с наследственной непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы Лаппа или глюкозо-галактозной мальабсорбцией;
• беременность и период грудного вскармливания;
• применение у детей и подростков младше 18 лет. Контролируемые клинические исследования пароксетина при лечении депрессии у детей и подростков не доказали его эффективность, поэтому препарат не показан для лечения указанной возрастной группы. Безопасность и эффективность пароксетина не изучалась при применении у пациентов младшей возрастной категории (младше 7 лет).

Печёночная недостаточность; почечная недостаточность; закрытоугольная глаукома; гиперплазия предстательной железы; мания; патология сердца (аритмии, острый инфаркт миокарда); эпилепсия; судорожные состояния; назначение электроимпульсной терапии; приём препаратов, повышающих риск кровотечения; наличие факторов риска повышенной кровоточивости и заболевания, повышающие риск кровоточивости; пожилой возраст.

Фертильность

По данным исследований на животных пароксетин может влиять на качественные характеристики спермы.

Данные исследований человеческого материала in vitro могут указывать на некоторое влияние на качественные характеристики спермы, однако в сообщениях о случаях применения у человека некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (включая пароксетин) было показано, что влияние на качественные характеристики спермы оказалось обратимым.

До настоящего времени не наблюдалось влияния на фертильность человека.

Беременность

Исследования на животных не выявили у пароксетина тератогенной или избирательной эмбриотоксической активности.

Эпидемиологические исследования исходов беременности при приёме антидепрессантов в первом триместре выявили увеличение риска врождённых аномалий, в частности, ССС (например, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок), связанных с приёмом пароксетина. По имеющимся данным встречаемость дефектов ССС при применении пароксетина во время беременности приблизительно равна 1/50, тогда как ожидаемая встречаемость таких дефектов в общей популяции приблизительно равна 1/100 новорождённых.

При назначении пароксетина необходимо рассмотреть возможность альтернативного лечения беременных и планирующих беременность женщин. Пароксетин следует назначать только в случае, если потенциальная польза от его применения превышает потенциальный риск. Если будет принято решение о прекращении лечения пароксетином при беременности, врач должен следовать рекомендациям разделов «Способ применения и дозы» — «Отмена пароксетина» и «Особые указания» — «Симптомы, наблюдаемые при прекращении лечения пароксетином у взрослых».

Есть сообщения о преждевременных родах у женщин, которые получали во время беременности пароксетин или другие СИОЗС, однако причинно-следственная связь между приёмом этих препаратов и преждевременными родами не установлена. Необходимо наблюдать за состоянием здоровья тех новорождённых, матери которых принимали пароксетин на поздних сроках беременности, поскольку имеются сообщения об осложнениях у новорождённых, подвергавшихся воздействию пароксетина или других СИОЗС в третьем триместре беременности. Однако причинно-следственная связь между упомянутыми осложнениями и этой медикаментозной терапией не подтверждена. Описанные клинические осложнения включали: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судорожные припадки, нестабильность температуры, трудности с кормлением, рвоту, гипогликемию, артериальную гипертензию, артериальную гипотензию, гиперрефлексию, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, летаргию, постоянный плач и сонливость. В некоторых сообщениях данные симптомы были описаны как неонатальные проявления синдрома «отмены». В большинстве случаев описанные осложнения возникали сразу после родов или вскоре после них (<24 ч). По данным эпидемиологических исследований приём СИОЗС (включая пароксетин) во время беременности, особенно на поздних сроках, сопряжён с увеличением риска развития персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых. Повышенный риск наблюдается у детей, рождённых от матерей, принимавших СИОЗС на поздних сроках беременности, и в 4–5 раз превышает наблюдаемый в общей популяции (1–2 на 1000 случаев беременности).

Результаты исследований на животных показали репродуктивную токсичность препарата, но прямого неблагоприятного влияния в отношении беременности, развития эмбриона и плода, родов или постнатального развития показано не было.

Период грудного вскармливания

В грудное молоко проникают незначительные количества пароксетина. В опубликованных исследованиях у детей, находящихся на грудном вскармливании, концентрация пароксетина была неопределяемой (<2 нг/мл) или очень низкой (<4 нг/мл). У детей никаких признаков воздействия препарата выявлено не было. Тем не менее пароксетин не следует применять во время грудного вскармливания за исключением тех случаев, когда его польза для матери превышает потенциальный риск для ребёнка.

Пароксетин рекомендуется принимать внутрь 1 раз в сутки утром во время еды. Таблетку следует глотать целиком, не разжёвывая, запивая водой. Нанесённая риска позволяет, при необходимости, делить таблетку пополам для получения дозы 10 мг.

Депрессия

Рекомендуемая доза — 20 мг/сут; при необходимости в зависимости от клинического ответа возможно постепенное увеличение дозы на 10 мг/сут (с интервалом не менее 1 недели) до максимальной дозы 50 мг/сут.

Как и при лечении любыми антидепрессантами, следует оценивать эффективность терапии и, при необходимости, корректировать дозу пароксетина через 2–3 недели после начала лечения и в дальнейшем в зависимости от клинических показаний.

Для купирования депрессивных симптомов и предотвращения рецидивов необходимо соблюдать адекватную длительность купирующей и поддерживающей терапии. Этот период может составлять несколько месяцев.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Рекомендуемая доза — 40 мг/сут. Лечение начинают с дозы 20 мг/сут, которую можно повышать на 10 мг/сут (с интервалом не менее 1 недели).

Максимальная суточная доза — 60 мг.

Необходимо соблюдать адекватную длительность терапии (несколько месяцев и дольше).

Паническое расстройство

Рекомендуемая доза — 40 мг/сут. Начальная доза — 10 мг/сут (для снижения возможного риска развития обострения панической симптоматики, которая может возникать в начале лечения любыми антидепрессантами), с последующим еженедельным увеличением на 10 мг/сут в зависимости от клинического ответа.

При необходимости доза может быть увеличена до 60 мг/сут. Необходимо соблюдать адекватную длительность терапии (до нескольких месяцев и дольше).

Социальная фобия

Рекомендуемая доза составляет 20 мг/сут.

При необходимости доза может быть увеличена на 10 мг/сут (с интервалом не менее 1 недели) в зависимости от клинического ответа.

Максимальная суточная доза — 50 мг.

Генерализованное тревожное расстройство

Рекомендуемая доза — 20 мг/сут.

При необходимости доза может быть увеличена на 10 мг/сут (с интервалом не менее 1 недели) в зависимости от клинического ответа.

Максимальная суточная доза — 50 мг.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Рекомендуемая доза — 20 мг/сут.

При необходимости доза может быть увеличена на 10 мг/сут (с интервалом не менее 1 недели) в зависимости от клинического ответа. Максимальная суточная доза — 50 мг.

Общая информация

Отмена пароксетина

Как и при лечении другими психотропными препаратами, следует избегать резкой отмены пароксетина.

Может быть рекомендована следующая схема отмены: снижение суточной дозы на 10 мг в неделю; после достижения дозы 20 мг/сут пациенты продолжают принимать эту дозу в течение 1 недели, и лишь после этого препарат отменяют полностью.

Если симптомы отмены развиваются во время снижения дозы или после отмены препарата, целесообразно возобновить приём ранее назначенной дозы. В последующем врач может продолжить снижение дозы, но более медленное.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты

У пожилых пациентов концентрация пароксетина в плазме крови может быть повышена, однако диапазон его концентраций в плазме совпадает с таковым у более молодых пациентов. У данной категории пациентов терапию следует начинать с дозы, рекомендуемой для взрослых, которая может быть повышена до 40 мг/сут.

Пациенты с нарушением функции почек или печени

Концентрация пароксетина в плазме крови у пациентов с тяжёлым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) и у пациентов с нарушением функции печени. Таким пациентам следует назначать дозы препарата, находящиеся в нижней части диапазона терапевтических доз.

Дети и подростки (младше 18 лет)

Применение пароксетина у детей и подростков (младше 18   лет) противопоказано.

Частота и интенсивность некоторых перечисленных ниже нежелательных реакций пароксетина могут уменьшаться по мере продолжения лечения, и такие реакции обычно не требуют отмены препарата. Нежелательные реакции, представленные ниже, перечислены в соответствии с системами органов и частотой встречаемости.

Встречаемость частых и нечастых нежелательных реакций была определена на основании обобщённых данных о безопасности препарата у более чем 8000 пациентов, участвовавших в клинических исследованиях, её рассчитывали по разнице между частотой нежелательных реакций в группе пароксетина и в группе плацебо.

Встречаемость редких и очень редких нежелательных реакций определяли на основании постмаркетинговых данных, и она касается скорее частоты сообщений о таких реакциях, чем истинной частоты самих реакций.

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — патологическое кровотечение, преимущественно кровоизлияние в кожу и слизистые оболочки (в том числе — экхимоз); очень редко — тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: очень редко — аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отёк).

Со стороны эндокринной системы: очень редко — синдром нарушения секреции антидиуретического гормона (АДГ).

Со стороны обмена веществ и питания: часто — снижение аппетита, повышение концентрации холестерина; редко — гипонатриемия (преимущественно у пожилых пациентов; может быть обусловлена синдромом нарушения секреции АДГ).

Нарушения психики: часто — сонливость, бессонница, ажитация, необычные сновидения (включая кошмарные сновидения); нечасто — спутанность сознания, галлюцинации; редко — маниакальные реакции, тревога, деперсонализация, панические атаки, акатизия; частота неизвестна — суицидальные мысли, суицидальное поведение (зарегистрированы во время лечения пароксетином или в ранние сроки после прекращения лечения; данные симптомы могут быть обусловлены основным заболеванием).

Со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль, нарушение концентрации внимания; нечасто — экстрапирамидные расстройства; редко — судороги, синдром беспокойных ног; очень редко — серотониновый синдром (симптомы могут включать ажитацию, спутанность сознания, усиленное потоотделение, галлюцинации, гиперрефлексию, миоклонус, тахикардию с дрожью и тремор); у пациентов с нарушением двигательных функций или принимавших нейролептики иногда наблюдалось развитие экстрапирамидной симптоматики, включая орофациальную дистонию.

Со стороны органа зрения: часто — нечёткость зрения; нечасто — мидриаз; очень редко — острая глаукома.

Со стороны органа слуха и равновесия: частота неизвестна — шум в ушах.

Со стороны ССС: нечасто — синусовая тахикардия, постуральная гипотония, кратковременное повышение и снижение АД (зарегистрировано после лечения пароксетином, как правило, у пациентов с предшествующей гипертензией или тревогой); редко — брадикардия.

Со стороны дыхательной системы: часто — зевота.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота; часто — запор, диарея, рвота, сухость во рту; очень редко — желудочно-кишечное кровотечение.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко — повышение активности печёночных ферментов; очень редко — гепатит, иногда сопровождающийся желтухой и/или печёночной недостаточностью.

Пострегистрационные сообщения о нежелательных реакциях со стороны печени (таких как гепатит, иногда сопровождающийся желтухой и/или печёночной недостаточностью) очень редки. Вопрос о целесообразности прекращения лечения пароксетином необходимо решать в тех случаях, когда имеет место длительное повышение показателей функциональных печёночных проб.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — повышенное потоотделение; нечасто — кожные высыпания, зуд; очень редко — реакции фоточувствительности, тяжёлые кожные реакции (включая полиморфную эритему, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), крапивница.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — задержка мочеиспускания, недержание мочи.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желёз: очень часто — сексуальная дисфункция; редко — гиперпролактинемия, галакторея, нарушение менструального цикла (в том числе меноррагия, метроррагия и аменорея); очень редко — приапизм.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: редко — артралгия, миалгия. Эпидемиологические исследования, в основном, проведённые у пациентов в возрасте 50 лет и старше, показали повышенный риск переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм, приводящий к этому риску, неизвестен.

Прочие: часто — астения, увеличение массы тела; очень редко — периферические отёки.

Симптомы, возникающие при прекращении лечения пароксетином: часто — головокружение, сенсорные нарушения, нарушения сна, тревога, головная боль; нечасто — ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, диарея, раздражительность.

Резкое прекращение приёма препарата вызывает синдром «отмены». Как и при отмене многих психотропных лекарственных средств, прекращение лечения пароксетином (особенно резкое) может вызывать такие симптомы, как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии, ощущение разряда электрического тока и шум в ушах), нарушения сна (включая яркие сны), ажитация или тревога, тошнота, головная боль, тремор, спутанность сознания, диарея, повышенное потоотделение, ощущение сердцебиения, эмоциональная лабильность, раздражительность, зрительные нарушения.

У большинства пациентов эти симптомы являются лёгкими или умеренно выраженными и проходят самопроизвольно. Неизвестно ни одной группы пациентов, которая подвергалась бы повышенному риску возникновения таких симптомов; поэтому, если в лечении пароксетином более нет необходимости, его дозу нужно снижать медленно до полной отмены препарата.

Нежелательные явления, наблюдавшиеся в клинических исследованиях у детей

Наблюдались следующие нежелательные реакции: эмоциональная лабильность (включая причинение вреда самому себе, суицидальные мысли, суицидальные попытки, плаксивость и колебания настроения), кровотечения, враждебность, снижение аппетита, тремор, повышенное потоотделение, гиперкинезия и ажитация.

Суицидальные мысли и суицидальные попытки в основном наблюдались в клинических исследованиях у подростков с большим депрессивным расстройством.

Враждебность отмечалась у детей с обсессивно-компульсивным расстройством, в особенности у детей младше 12 лет.

В клинических исследованиях постепенное уменьшение суточной дозы (суточную дозу уменьшали на 10 мг в день с интервалом в одну неделю до дозы 10 мг в день в течение одной недели) вызывало симптомы «отмены» пароксетина (эмоциональная лабильность, нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе), которые регистрировались как минимум у 2 % пациентов на фоне снижения дозы пароксетина или после его полной отмены и встречались как минимум в 2 раза чаще, чем в группе плацебо.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Симптомы

Имеющаяся информация о передозировке пароксетина свидетельствует о его широком диапазоне безопасности. При передозировке пароксетина помимо симптомов, описанных в разделе «Побочное действие», наблюдаются лихорадка, изменения АД, непроизвольные мышечные сокращения, тревога и тахикардия.

Состояние пациентов обычно нормализовалось без серьёзных последствий даже при разовом приёме доз до 2000 мг. В ряде сообщений описаны такие симптомы, как кома и изменения ЭКГ, случаи смерти были очень редки, обычно в тех ситуациях, когда пациенты принимали пароксетин вместе с другими психотропными препаратами или с алкоголем.

Лечение

Специфического антидота пароксетина не существует. Лечение должно состоять из общих мер, применяемых при передозировке любых антидепрессантов. Показана поддерживающая терапия и частый мониторинг основных физиологических показателей. Лечение пациента должно проводиться в соответствии с клинической картиной либо в соответствии с рекомендациями национального токсикологического центра.

Серотонинергические препараты

Применение пароксетина, как и других препаратов группы СИОЗС, одновременно с серотонинергическими препаратами (включая L-триптофан, триптаны, трамадол, препараты группы СИОЗС, фентанил, соли лития и растительные средства, содержащие зверобой продырявленный) может вызывать эффекты, связанные с 5-HT (серотониновый синдром), необходимо соблюдать осторожность и проводить тщательный клинический мониторинг.

Одновременное применение пароксетина с ингибиторами МАО (включая линезолид — антибиотик, трансформирующийся в неселективный ингибитор МАО, и метиленовый синий) противопоказано.

Пимозид

В исследовании возможности совместного применения пароксетина и пимозида в однократной низкой дозе (2 мг) было зарегистрировано повышение уровня пимозида. Данный факт объясняется известным свойством пароксетина угнетать систему CYP2D6. Вследствие узкого терапевтического индекса пимозида и его известной способности удлинять интервал QT, одновременное применение пимозида и пароксетина противопоказано.

Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных препаратов

Метаболизм и фармакокинетика пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, которые участвуют в метаболизме лекарственных препаратов.

При применении пароксетина одновременно с ингибиторами ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств, следует оценить целесообразность использования дозы пароксетина, находящейся в нижней части диапазона терапевтических доз. Начальную дозу корректировать не нужно, если его применяют одновременно с препаратом, который является известным индуктором ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств (например, карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин). Любая последующая корректировка дозы пароксетина должна определяться его клиническими эффектами (переносимость и эффективность).

Фосампренавир/ритонавир

Совместное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином приводило к значительному снижению концентрации пароксетина в плазме крови. Концентрации фосампренавира/ритонавира в плазме крови при одновременном применении с пароксетином были сходны с контрольными значениями из других исследований, что указывает на отсутствие существенного влияния пароксетина на метаболизм фосампренавира/ритонавира.

Данные о влиянии долгосрочного совместного применения пароксетина с фосампренавиром/ритонавиром отсутствуют. Любая последующая корректировка дозы пароксетина должна определяться его клиническими эффектами (переносимость и эффективность).

Проциклидин

Ежедневный приём пароксетина значимо повышает концентрацию проциклидина в плазме крови. При возникновении антихолинергических эффектов дозу проциклидина следует снизить.

Противосудорожные препараты

Одновременное применение пароксетина и противосудорожных препаратов (карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия) не влияет на их фармакокинетический и фармакодинамический профили у пациентов с эпилепсией.

Миорелаксанты

Препараты группы СИОЗС могут уменьшать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к увеличению продолжительности нервно-мышечного блокирующего действия мивакурия и суксаметония.

Способность пароксетина угнетать фермент CYP2D6

Как и другие антидепрессанты, включая препараты группы СИОЗС, пароксетин угнетает печёночный фермент CYP2D6, относящийся к системе цитохрома P450. Угнетение фермента CYP2D6 может приводить к повышению концентраций в плазме крови одновременно используемых препаратов, которые метаболизируются этим ферментом.

К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), нейролептики фенотиазинового ряда (перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства класса 1 С (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол.

Не рекомендуется применять пароксетин в сочетании с метопрололом при сердечной недостаточности, вследствие узкого терапевтического индекса метопролола при данном показании к применению.

Пароксетин не следует назначать в комбинации с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, угнетающие активность печёночного фермента CYP2D6, пароксетин может повышать концентрации тиоридазина в плазме, что может привести к удлинению интервала QT и связанной с этим аритмии «пируэт» и внезапной смерти.

Способность пароксетина угнетать фермент CYP2D6 может привести к снижению концентрации эндоксифена в плазме крови, и как следствие, снизить эффективность тамоксифена.

Способность пароксетина угнетать фермент CYP3A4

Исследование in vivo при одновременном применении в условиях равновесия пароксетина и терфенадина, который является субстратом изофермента CYP3A4, показало, что пароксетин не влияет на фармакокинетику терфенадина. В сходном исследовании взаимодействия in vivo не обнаружено влияния пароксетина на фармакокинетику алпразолама, и наоборот.

Не ожидается негативного влияния на пациента от одновременного применения пароксетина с терфенадином, алпразоламом и другими препаратами, которые служат субстратом изофермента CYP3A4.

Препараты, влияющие на pH желудка

Клинические исследования показали, что абсорбция и фармакокинетика пароксетина не зависит или практически не зависит (то есть существующая зависимость не требует изменения дозы) от приёма пищи, антацидов, дигоксина, пропранолола, алкоголя (хотя пароксетин не усиливает негативное влияние алкоголя на психомоторные функции, тем не менее не рекомендуется одновременно принимать пароксетин и алкоголь).

Пероральные антикоагулянты

Возможно проявление фармакодинамического взаимодействия между пароксетином и пероральными антикоагулянтами. Одновременное применение пароксетина и пероральных антикоагулянтов может вызывать повышение активности антикоагулянтов и риск кровотечения. Следовательно, пароксетин следует с осторожностью применять для лечения пациентов, получающих пероральные антикоагулянты.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетилсалициловая кислота и другие антиагрегантные препараты

Возможно появление фармакодинамического взаимодействия между пароксетином и НПВП/ацетилсалициловой кислотой. Одновременное применение пароксетина и НПВП/ацетилсалициловой кислоты может повысить риск кровотечения.

Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, получающих препараты группы СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, с препаратами, которые воздействуют на функцию тромбоцитов или повышают риск кровотечения (например, атипичные нейролептики, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, НПВП, ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)), а также при лечении пациентов, имеющих в анамнезе нарушения свёртываемости крови или состояния, которые могут вызывать предрасположенность к кровотечениям.

Дети и подростки (младше 18 лет)

Пароксетин не следует применять у детей и подростков младше 18 лет. Лечение антидепрессантами детей и подростков с депрессивными эпизодами средней и тяжёлой степени тяжести, рекуррентным депрессивным расстройством и другими психическими заболеваниями сопровождается повышенным риском возникновения суицидальных мыслей и суицидального поведения.

В клинических исследованиях нежелательные реакции, связанные с суицидальными попытками и суицидальными мыслями, враждебностью (преимущественно агрессия, девиантное поведение и гневливость), чаще наблюдались у детей и подростков, получавших пароксетин, чем у пациентов этой возрастной группы, которые получали плацебо. В настоящее время отсутствуют данные о долгосрочной безопасности пароксетина для детей и подростков, которые касались бы влияния этого препарата на рост, созревание, когнитивное и поведенческое развитие.

Клиническое ухудшение и суицидальный риску взрослых

Молодые пациенты, особенно с депрессивными эпизодами средней и тяжёлой степени тяжести и рекуррентным депрессивным расстройством, могут быть подвержены повышенному риску возникновения суицидального поведения во время терапии пароксетином.

Анализ проведённых плацебо-контролируемых исследований у взрослых, страдающих психическими заболеваниями, свидетельствует об увеличении частоты суицидального поведения у молодых пациентов (в возрасте 18–24 лет) на фоне приёма пароксетина по сравнению с группой плацебо (2,19 % и 0,92 %, соответственно), хотя эта разница не считается статистически значимой.

У пациентов старших возрастных групп (от 25 до 64 лет и старше 65 лет) увеличения частоты суицидального поведения не наблюдалось. У взрослых всех возрастных групп с депрессивными эпизодами средней и тяжёлой степени тяжести и рекуррентным депрессивным расстройством наблюдалось статистически значимое увеличение случаев суицидального поведения на фоне лечения пароксетином по сравнению с группой плацебо (встречаемость суицидальных попыток: 0,32 % и 0,05 %, соответственно). Однако большинство из этих случаев на фоне приёма пароксетина (8 из 11) было зарегистрировано у молодых пациентов в возрасте от 18 до 30 лет.

Данные, полученные в исследовании у пациентов с большим депрессивным расстройством, могут свидетельствовать об увеличении частоты случаев суицидального поведения у пациентов молодого возраста, которое может сохраняться и у пациентов старше 24 лет, страдающих различными психическими расстройствами. У пациентов с депрессией обострение симптомов этого расстройства и/или появление суицидальных мыслей и суицидального поведения (суицидальность) могут наблюдаться независимо от того, получают ли они антидепрессанты. Этот риск сохраняется до тех пор, пока не будет достигнута выраженная ремиссия. Улучшение состояния пациента может отсутствовать в первые недели лечения и более, и поэтому следует внимательно наблюдать за состоянием пациента для своевременного выявления клинического обострения и суицидальности, особенно в начале курса лечения, а также в периоды изменения доз, будь то их увеличение или уменьшение. Клинический опыт применения всех антидепрессантов показывает, что риск суицида может увеличиваться на ранних стадиях выздоровления.

Другие психические расстройства, для лечения которых используют пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидального поведения. Кроме того, эти расстройства могут представлять собой коморбидные состояния, сопутствующие большому депрессивному расстройству. Поэтому при лечении пациентов, страдающих другими психическими нарушениями, следует соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении большого депрессивного расстройства.

Наибольшему риску суицидальных мыслей или суицидальных попыток подвергаются пациенты, имеющие в анамнезе суицидальное поведение или суицидальные мысли, пациенты молодого возраста, а также пациенты с выраженными суицидальными мыслями до начала лечения, и поэтому всем им необходимо уделять особое внимание во время лечения.

Пациентов (и тех, кто за ними ухаживает) нужно предупредить о необходимости следить за ухудшением их состояния (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных мыслей/суицидального поведения или мыслей о причинении себе вреда во время всего курса лечения, особенно в начале лечения, во время изменения дозы препарата (увеличение и снижение). В случае возникновения этих симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Необходимо помнить, что такие симптомы как ажитация, акатизия или мания могут быть связаны с основным заболеванием или являться последствием применяемой терапии.

При возникновении симптомов клинического ухудшения (включая развитие новых симптомов) и/или суицидальных мыслей/поведения, особенно при внезапном их появлении, нарастании тяжести проявлений, или в том случае, если они не являлись частью предшествующего симптомокомплекса у данного пациента, необходимо пересмотреть режим терапии вплоть до отмены препарата.

Акатизия

В редких случаях лечение пароксетином или другим препаратом группы СИОЗС сопровождается возникновением акатизии, которая проявляется чувством внутреннего беспокойства и психомоторного возбуждения, когда пациент не может спокойно сидеть или стоять; при акатизии пациент обычно испытывает субъективный дискомфорт. Вероятность возникновения акатизии наиболее высока в первые несколько недель лечения.

Серотониновый синдром/злокачественный серотониновый синдром

В редких случаях на фоне лечения пароксетином может возникнуть серотониновый синдром или симптоматика подобная злокачественному нейролептическому синдрому, особенно если пароксетин используют в комбинации с другими серотонинергическими препаратами и/или нейролептиками. Эти синдромы представляют потенциальную угрозу жизни, и поэтому лечение пароксетином необходимо прекратить в случае их возникновения (состояния характеризуются группами таких симптомов, как гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативные расстройства с возможными быстрыми изменениями показателей жизненно важных функций, изменения психического статуса, включающие спутанность сознания, раздражительность, крайне тяжёлую ажитацию, прогрессирующую до делирия и комы) и начать поддерживающую симптоматическую терапию.

Пароксетин не должен применяться в комбинации с предшественниками серотонина (такими как L-триптофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинергического синдрома.

Мания и биполярное расстройство

Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Принято считать (хотя это не доказано контролируемыми клиническими исследованиями), что лечение такого эпизода одним только антидепрессантом может увеличить вероятность ускоренного развития смешанного/маниакального эпизода у пациентов, подверженных риску возникновения биполярного расстройства.

Перед началом лечения антидепрессантом необходимо провести тщательный скрининг для оценки риска возникновения у данного пациента биполярного расстройства; такой скрининг должен включать сбор детального психиатрического анамнеза, включая данные о наличии в семье случаев суицида, биполярного расстройства и депрессии.

Пароксетин не зарегистрирован для лечения депрессивного эпизода в рамках биполярного расстройства. Пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе манию.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом лечение препаратами группы СИОЗС может влиять на показатели гликемического контроля. Может потребоваться коррекция дозы инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.

Ингибиторы МАО

Лечение пароксетином следует начинать осторожно не ранее чем через 2 недели после прекращения терапии ингибиторами МАО; дозу пароксетина нужно повышать постепенно до достижения оптимального терапевтического эффекта.

Нарушения функции почек или печени

Рекомендуется соблюдать осторожность при лечении пароксетином пациентов с тяжёлой степенью нарушения функции почек или пациентов с нарушениями функции печени.

Эпилепсия

Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов с эпилепсией.

Судорожные припадки

Частота судорожных припадков у пациентов, принимающих пароксетин, составляет менее 0,1 %. В случае возникновения судорожного припадка лечение пароксетином необходимо прекратить.

Электросудорожная терапия

Имеется лишь ограниченный опыт одновременного применения пароксетина и электросудорожной терапии.

Глаукома

Как и другие препараты группы СИОЗС, пароксетин может вызывать мидриаз, и его необходимо применять с осторожностью у пациентов с закрытоугольной глаукомой.

Гипонатриемия

При лечении пароксетином гипонатриемия возникает редко и преимущественно у пожилых пациентов и нивелируется после отмены пароксетина.

Кровотечения

Сообщалось о кровоизлияниях в кожу и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения) у пациентов на фоне приёма пароксетина. Поэтому пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов, которые одновременно получают препараты, повышающие риск кровотечений, у пациентов с известной склонностью к кровотечениям и у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к кровотечениям.

Заболевания сердца

При лечении пациентов с заболеваниями сердца следует соблюдать обычные меры предосторожности.

Симптомы, наблюдаемые при прекращении лечения пароксетином у взрослых

По данным клинических исследований у взрослых встречаемость нежелательных реакций при отмене пароксетина составляла 30 %, тогда как встречаемость нежелательных реакций в группе плацебо составляла 20 %. Возникновение симптомов «отмены» не означает, что препарат является предметом злоупотребления или вызывает зависимость, как это имеет место в случае с наркотиками и психотропными веществами. Описаны такие симптомы «отмены» как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии, ощущение удара электрическим током и шум в ушах), нарушения сна (включая яркие сны), ажитация или тревога, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головные боли и диарея, ощущение сердцебиения, эмоциональная лабильность, раздражительность и зрительные нарушения. Обычно эти симптомы выражены слабо или умеренно, но у некоторых пациентов они могут быть тяжёлыми. Обычно они возникают в первые несколько дней после отмены препарата, однако в очень редких случаях возникают у пациентов, которые случайно пропустили приём всего одной дозы. Как правило, эти симптомы проходят спонтанно и исчезают в течение 2 недель, но у некоторых пациентов они могут длиться гораздо дольше (2–3 мес и более). Рекомендуется снижать дозу пароксетина постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев перед его полной отменой, в зависимости от потребностей конкретного пациента.

Переломы костей

По результатам эпидемиологических исследований риска переломов костей выявлена связь переломов костей с приёмом антидепрессантов, включая препараты группы СИОЗС. Риск наблюдался в течение курса лечения антидепрессантами и являлся максимальным в начале курса терапии. Возможность переломов костей должна учитываться при применении пароксетина.

Тамоксифен

Некоторые исследования показали, что эффективность тамоксифена, оценённая по риску развития рецидива рака молочной железы и летальности, может уменьшаться при совместном применении с пароксетином в результате необратимого ингибирования изофермента CYP2D6. Риск может возрастать при совместном применении в течение длительного времени. При применении тамоксифена для лечения и профилактики рака молочной железы следует рассмотреть возможность использования альтернативных антидепрессантов, которые не оказывают ингибирующего воздействия на изофермент CYP2D6 или оказывают его в меньшей степени.

Клинический опыт применения пароксетина свидетельствует о том, что он не ухудшает когнитивные и психомоторные функции. Вместе с тем, как и при лечении любыми другими психотропными препаратами, пациенты должны быть особенно осторожными при вождении автомобиля и работе с механизмами.

Таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 20 мг и 30 мг.

В защищённом от света месте, при температуре не выше 25 °C.

Хранить в местах, недоступных для детей.

3 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Отпускают по рецепту

Московский Эндокринный завод, ФГУП, Российская Федерация