Варфарин ШТАДА

Warfarin STADA

Регистрационный номер

Торговое наименование

Варфарин ШТАДА

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

таблетки

Состав

Активный компонент: Варфарин натрия 2,5 мг

Вспомогательные компоненты: Лактоза — 50,0 мг, крахмал кукурузный 34,6 мг, кальция гидрофосфата дигидрат — 32,2 мг, индигокармин — 6,4 мкг, повидон 30 — 1,0 мг, магния стеарат — 600 мкг.

Описание

Круглые таблетки двояковыпуклой формы с крестообразной риской, светло-голубого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Код АТХ

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Варфарин блокирует в печени синтез витамин K зависимых факторов свёртывания крови, а именно, фактора II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свёртываемости замедляется. Начало противосвёртывающего действия наблюдается через 36-72 часа от начала приёма препарата с развитием максимального эффекта на 5–7 день от начала применения. После прекращения приёма препарата восстановление активности витамин K-зависимых факторов свёртывания крови происходит в течении 4–5 дней.

Фармакокинетика

Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Связывание с белками плазмы крови составляет 97–99 %. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причём R- и S- изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомер варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомер варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2–5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако период полувыведения последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. Период полувыведения составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера период полувыведения составляет от 37 до 89 часов, а для S-энантиомера от 21 до 43 часов.

Показания

Лечение и профилактика тромбозов и эмболий кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, эмболии лёгочной артерии; вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда; профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца; лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.

Противопоказания

Установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата, острое кровотечение, беременность (первый триместр и последние 4 недели беременности), тяжёлые заболевания печени или почек, острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S, тромбоцитопения, пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, варикозным расширением вен пищевода, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с тяжёлыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие па плод, приводя к развитию варфаринового синдрома у плода на 6–12 неделе беременности. Проявления данного синдрома: назальная гипоплазия (седловидная деформация носа и другие хрящевые изменения) и точечная хондродисплазия при рентгенологическом исследовании (особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях), кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов.

Приём препарата во время беременности может вызывать врождённые пороки развития и приводить к смерти плода. Препарат нельзя назначать в 1-ом триместре беременности и в течение последних 4-х недель. Использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости.

Женщины репродуктивного возраста должны использовать метод эффективной контрацепции в период применения варфарина. Варфарин выводится с грудным молоком, но при приёме терапевтических доз варфарина не ожидается влияния на вскармливаемого ребёнка.

Варфарин может быть использован во время грудного вскармливания. Данные о влиянии варфарина на фертильность отсутствуют.

Способ применения и дозы

Варфарин назначается 1 раз в сутки желательно в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения:

Перед началом терапии определяют Международное нормализованное отношение (MHO). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4–8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу.

Пациенты, которые ранее не принимали Варфарин:

Начальная доза составляет 5 мг/сут (2 таб. в день) в течение первых 4-х дней. На 5-ый день лечения определяется MНO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата.

Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5–7,5 мг/день (1–3 таблетки в день).

Пациенты, которые ранее принимали Варфарин:

Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии лёгочной артерии, фибрилляции предсердий, дилятационной кардиомиопатии, осложнённых заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остроминфаркте миокарда.

Дети:

Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного специалиста-педиатра.

Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.

I. День 1 Если базовое значение MНО от 1,0 до 1,3, то ударная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела.
II. Дни со 2 но 4, если значение MHO:
от 1 до 1,3
от 1,4 до 1,9
от 2,0 до 3,0
от 3,1 до 3,5
>3,5
Действия:
Повторить ударную дозу;
50 % от ударной дозы;
50 % от ударной дозы;
25 % от ударной дозы;
Прекратить введение препарата до достижения MHO < 3,5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50 % от предыдущей дозы.
III.
Поддержание, если значение MHO :
от 1 до 1,3
от 1,4 до 1,9
от 2,0 до 3,0
от 3,1 до 3,5
> 3,5
Действия (недельная
доза):
Повысить дозу на 20 %;
Повысить дозу па 10 %;
Без изменений;
Снизить дозу на 10 %;
Прекратить введение препарата до достижения MHO < 3,5, затем возобновить лечение дозой на 20 % меньшей, чем предыдущая.

Пожилые люди:

Не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей.

Однако пожилые пациенты должны находится под тщательным наблюдением, так как они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Пациенты с печёночной недостаточностью:

Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свёртывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточностью:

У пациентов с нарушением почечной функции требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг (см. раздел «Особые указания»).

Плановые (элективные) хирургические вмешательства:

Пре-, пери- и пост-операционная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного эффекта — см. раздел «Передозировка»).

Определить МПО за неделю до назначенной операции.

Прекратить приём варфарина за 1–5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин.

Длительность паузы в приёме варфарина зависит от MНО. Приём варфарина прекращают:

  • за 5 дней до операции, если MHO >4,0
  • за 3 дня до операции, если MHO от 3.0 до 4,0
  • за 2 дня до операции, если MHO от 2,0 до 3,0

Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5–1,0 мг витамина K1 перорально или внутривенно, если МНО >1,8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приёмом варфарина.

Продолжить приём варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Побочное действие

Побочные реакции на препарат упорядочены по системно-органному классу и согласуются с терминами предпочтительною употребления (в соответствии с Медицинским словарем для нормативно-правовой деятельности — MedDRA). Внутри категории системно-органного класса реакции распределены по частоте встречаемости согласно следующей схеме: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000).

Частота Побочные реакции
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
Очень часто: Кровоточивость (в различных органах)
Часто: Повышенная чувствительность к варфарину последлительного применения
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Часто: Рвота, тошнота, диарея
Очень редко: Мелена
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Редко: Васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
Редко: Синдром фиолетового пальца
Очень редко: Холестериновая эмболия
Нарушения со стороны иммунной
системы
Часто: Гиперчувствительность
Нарушения со стороны печени
Редко: Повышение уровня печёночных ферментов, желтуха

Кровотечения. За год кровотечения наблюдаются примерно в 8 % случаев среди пациентов. получающих варфарин. Из них 1,0 % классифицируется как тяжёлые (внутричерепные, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25 % как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния — нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит, существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы. Примерами подобного осложнения являются носовые кровотечения, кровохарканье, гематурия, кровотечение из дёсен, кровоподтёки на коже, вагинальное кровотечение, субконъюнктнвальное кровотечение, кровотечение из прямой кишки и других отделов ЖКТ, внутримозговое кровотечение, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций. Можно ожидать развития кровотечений, в том числе тяжёлых, в любом органе. У пациентов, получавших длительное лечение антикоагулянтами, сообщалось о развитии кровотечений, приводивших к смерти, госпитализации или к необходимости переливания крови. К независимым факторам риска значительного кровотечения во время применения варфарина относятся: пожилой возраст, высокий уровень антикоагуляции, инсульт в анамнезе, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующие заболевания и фибрилляция предсердий. У пациентов с полиморфизмом CYP2C9 (см. раздел «Фармакокинетика») может быть повышенный риск чрезмерно антикоагулянтного действия и эпизодов кровотечений. У таких пациентов следует тщательно мониторировать уровни гемоглобина и MHO.

Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, понос. Некрозы. Кумариновый некроз — редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц, или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90 % случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10 день приёма препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врождённая недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому приём варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то приём варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.Ладонно-подошвенный синдром.

Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно среди мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями.

После прекращения приёма варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Прочие. Реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации энзимов печени; холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи. Независимыми факторами риска развития серьёзных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей аптикоагуляитпой и антиагрегаитной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений.

Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

Передозировка

Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому пациент может иметь незначительные кровотечения, например, микрогематурия, кровоточивость дёсен и т.п. В лёгких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить приём препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжёлого кровотечения — введение витамина K (внутривенно) и активированного угля, концентрата факторов свёртывания или свежезамороженной плазмы. Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина K, так как резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.

Схемы лечения при передозировке:

В случае незначительного кровотечения
Уровень MHO Рекомендации
<5,0 Пропустить следующую дозу варфарина и продолжать приём более низких доз при достижении терапевтического уровня MHO
5,0-9,0 Пропустить 1-2 дозы варфарина и продолжать приём более низких доз при достижении терапевтического уровня MHO.
ЛИБО:
Пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин K в дозах 1 — 2,5 мг перорально.
>9,0 Прекратить приём варфарина, назначить витамин K в дозах 3,0 — 5,0 мг перорально.
Показана отмена препарата
Уровень МНО Рекомендации
5,0-9,0-
планируется операция
Прекратить приём варфарина и назначать витамин K в дозах 2 — 4 мг перорально (за 24 часа до планируемой операции)
> 20,0 или сильное кровотечение Назначить витамин K в дозах 10 мг путём медленной внутривенной инфузии. Переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина K каждые 12 часов.

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что период полувыведения варфарина составляет 20–60 часов.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ начинать или прекращать приём других лекарственных средств, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом. При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.

Риск развития тяжёлых кровотечений повышается при одновременном приёме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство нестероидных противовоспалительных средств (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома P450, например, циметидином и хлорамфеинколом, при приёме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.

Вещества, снижающие эффект варфарина

Название Возможный механизм
Сердечно-сосудистые лекарственные средства
Холестерамин Снижение всасывания варфарина и влияние на энтерогепатическую рециркуляцию.
Бозентан Индукция преобразования варфарина в CYP2C9/CYP3A4 в печени.
Желудочно-кишечные лекарственные средства
Апретипант Индукция преобразования варфарина в CYP2C9.
Месалазин Возможность снижения антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сукральфат Вероятность уменьшения абсорбции варфарина.
Дерматологические препараты
Гризеофульфин Снижение антикоагулянтного эффекта кумаринов.
Ретиноиды Возможность снижения активности варфарина.
Противоинфекционные средства
Диклоксациллин Усиление метаболизма варфарина.
Рифампицин Усиление метаболизма варфарина. 11собходимо избегать совместного применения данных препаратов.
Противовирусные средства (невирапин, ритонавир Усиление метаболизма варфарина,
опосредованного CYP2C9
Нафициллин Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Средства от мышечных, суставных н костных болей
Феназон Индукция метаболизма
энзимов, снижение концентрации варфарина в плазме. Может потребоваться увеличение дозировки варфарина.
Рофекоксиб Механизм взаимодействия неизвестен.
Средства, воздействующие на центральную нервную систему
Барбитураты (например, фенобарбитал) Усиление метаболизма варфарина.
Противоэпилептические средства (карбамазепин, вальпроева кислота, примидон) Усиление метаболизма варфарина.
Антидепрессанты (тразодон, миансерин) В четырёх случаях клинического использования было установлено, что взаимодействие тразодона и варфарина вызывало снижение протромбинового времени и МНО, но механизм данного взаимодействия неизвестен. Механизм взаимодействия варфарина и миансерина также неизвестен.
Глутетимид Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина вследствие усиления его метаболизма.
Хлордиазепоксид Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Цитостатики
Амино- глютетимид Усиление метаболизма варфарина.
Азатиоприн Снижение всасывания варфарина и повышение метаболизма варфарина.
Меркаптопурин Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Митотан Возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Иммуноденрессанты
Циклоспорин Варфарин повышает уровень циклоспорина или усиливает его эффект, оказывая влияние на метаболизм циклоспорина.
Гиполипидемические средства
Колестирамин Может снижать антикоагулянтный эффект варфарина вследствие уменьшения его абсорбции.
Диуретики
Спиронолактон, хлорталидон Приём диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свёртываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.
Средства народной медицины
Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) Усиливает метаболизм варфарина, осуществляемый CYP Р450-3А4 и -1А2 (метаболизм R- варфарина), а также осуществляемый CYP Р450-2С9 (метаболизм S- варфарина). Влияние индукции ферментов может сохраняться и течение 2 недель после окончания применения зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует измерить MHO и прекратить приём. Мопиторирование MHO должно быть тщательным, так как его уровень может повыситься при отмене зверобоя продырявленного. После этого можно назначать варфарин.
Женьшень (Panax ginseng) Вероятна индукция преобразования варфарина в печени. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов.
Продукты питания
Продукты питания, содержащие витамин K. Больше всего витамина K содержится в зеленых овощах (например, зелень амаранта, кочанная капуста, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикории, плоды киви, салат-латук, мята, зелёная горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, весенний лук, соевые бобы, листья чая(но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат, шпинат), поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью принимать в пищу данные продукты. Ослабляют действие варфарина.
Витамины
Витамин C Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Витамин K Варфарин блокирует синтез витамин K- зависимых
факторов свёртывания.

Вещества, усиливающие эффект варфарина

Название Возможный механизм
Препараты, влияющие на кровь и органы кроветворении
Абциксимаб
Тирофибан
Эптифибатид
Клопидогрел
Гепарин
Дополнительное воздействие на систему свёртывания крови.
Препараты, влияющие на желудочно-кишечный тракт и обмен веществ
Циметидин Выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома 1450 (циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином), приводящее к снижению метаболизма варфарина.
Глибенкламид Усиление антикоагулятного эффекта варфарина.
Омепразол Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему
Амиодарон Снижение метаболизма варфарина после одной недели совместного приема. Данный эффект может сохраняться в течение одного-трех месяцев после отмены амиодарона.
Этакриновая кислота Может усиливать эффект варфарина вследствие вытеснения варфарина из белковых связей.
Гиполипидемические средства (флувастатин, cимвастатин, розувастатин, гемфиброзил, безафибрат, клофибрат, ловастатин, фенофибрат) Конкуренция за метаболизм, опосредованный цнтохромами Р450 2С9 и ЗА4.
Пропафенон Снижение метаболизма варфарина.
Хинидин Снижение синтеза факторов свёртывания крови.
Диазоксид Может замещать варфарин, билирубин или другую высокосвязанную с белком субстанцию из белковых связей.
Дигоксин Усиление антикоагулянтного эффекта.
Пропранолол Усиление антикоагулянтного эффекта.
Тиклопидин Увеличение риска кровотечения. Необходимо мониторировать уровень MHO.
Дипиридамол Повышение уровня варфарина или дипиридамола вследствие потенцирования эффектов. Повышение риска кровотечении (геморрагии).
Дерматологические средства
Миконазол (в том числе в форме геля для полости рта) Снижение собственного клиренса варфарина и повышение свободной фракции варфарина в плазме; снижение метаболизма варфарина, опосредованного цитохромами 1450.
Мочеполовая система и половые гормоны
Стероидные гормоны — анаболические и/или андрогенные (данаол, тестостерон) Снижение метаболизма варфарина и/или прямое действие на системы коагуляции и фибринолиза
Гормоны для системного применении
Средства, действующие на щитовидную железу Усиление метаболизма витамин K-зависимых факторов свёртывания.
Глюкагон Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Противоподагрические средства
Аллопуринол Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сульфинпиразон Усиление антикоагулянтного эффекта вследствие снижения его метаболизма и ослабления связен с белками.
Противоинфекционные средства
Пенициллины в больших дозах (клоксациллин, амоксицллнн) Возможность повышения вероятности кровотечения, включая кровотечения из дёсен, носа, появление нетипичных кровоподтеков или тёмный стул.
Тетрациклины Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сульфаниламиды (сульфаметизол, сульфафуразол, сульфафеназол) Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфаринa.
Хинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, грепафлоксацин, налидиксовая кислота) Снижение метаболизма варфарина.
Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин, рокситромицин) Снижение метаболизма варфарина.
Противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, метронидазол) Снижение метаболизма варфарина.
Хлорамфеникол Снижение метаболизма варфарина, выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома 1450.
Цефалоспорины (цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим) Усиление эффекта варфарина вследствие подавления синтеза витамин K-зависимых (факторов свёртывания крови н других механизмов.
Сульфаметоксазолтриметоприм Снижение метаболизма варфарина и вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками.
Антигельминтные средства
Левамизол Усиление аптикоагулянтного эффекта варфарина.
Противокашлевые средства центрального действия
Кодеин Комбинация кодеина и парацетамола усиливает активность варфарина.
Средства от мышечных, суставных и костных болей
Ацетилсалициловая кислота Вытеснение варфарина из альбуминов плазмы, ограничение метаболизма варфарина.
НПВС- азапропазон, индометацин, оксифенбутазон, пироксикам, сулиндак, толметин, фепразон, целекоксиб и др. (зa исключением ингибиторов циклооксигеназы-2) Конкуренция за метаболизм, осуществляемый ферментам и цитохрома P450 2С9.
Лефлуномид Ограничение метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9.
Парацетамол (ацетаминофен) (особенно после 1 — 2 недель постоянного приёма) Ограничение метаболизма варфарина или влияние на образование факторов свёртывания (данный эффект не проявляется при приёме менее 2 г парацетамола в день).
Фенилбутазон Снижение метаболизма варфарина, вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками. Данную комбинацию следует избегать.
Наркотические анальгетики (декстро-пропоксифен) Усиление аитикоагулянтого эффекта варфарина.
Препараты, воздействующие на центральную нервную систему
Противоэпилептические средства (фосфенитоин, фенитоин) Вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками, повышение метаболизма варфарина.
Трамадол Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромом 1450 ЗА4.
Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин) Ограничение метаболизма варфарина. Полагают, что СИОЗС ограничивают нзофермент цитохрома P450 2С9 (CYP2C9). Он является ферментом, который метаболизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарпн. Кроме того, и СИОЗС, и варфарин прочно связываются с альбумином. При наличии обоих увеличивается возможность вытеснения одного из соединений из альбумина.
Хлоралгидрат Механизм взаимодействия неизвестен.
Цитостатики
Фторурацил Снижение синтеза ферментов цитохрома P450 2С9, метаболизируюших варфарин.
Капецитабин Cниижение изоферментов CYP2C9.
Иматиниб Конкурентное подавление изофермента CYP3A4 и подавление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9 и CYP2D6.
Ифосфамид Подавление CYP3A4.
Тамоксифен Тамоксифен, ингибитор CYP2C9, может повышать концентрацию варфарина в сыворотке вследствие снижения его метаболизма.
Meтoтpекcaт Усиление эффекта варфарина вследствие снижения синтеза проагулянтных факторов в печени.
Тегафур Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Трастузумаб Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Флутамид Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Циклофосфамид Вероятность изменения антикоагулятного эффекта варфарина, так как цнклофосфамид является противоопухолевым средством.
Цитотоксические препараты
Этопозид Возможно усиление антикоагулянтного эффекта кумаринов.
Иммуномодуляторы
Альфа- и бета- интерферон Увеличение антикоагулянтного эффекта и повышение концентрации варфарина в сыворотке вызывает необходимость снижения дозировки варфарина.
Препараты дли лечения зависимости
Дисульфирам Снижение метаболизма варфарина.
Диуретики
Метолазон Усиление антнкоагулянтного эффекта варфарина.
Тиениловая кислота Усиление антнкоагулянтного эффекта варфарина.
Препараты для лечения бронхиальной астмы
Зафирлукаст Повышение уровня или усиление эффекта зафирлукаста на фоне приёма варфарина вследствие изменения метаболизма зафирлукаста.
Сахаропонижающие средства
Троглитазон Снижение уровня или ослабление эффекта варфарина вследствие изменения метаболизма варфарина.
Вакцины
Противогриппозная вакцина Возможность усиления антнкоагулянтного эффекта варфарина.
Противомалярийные средства
Прогуанил Возможность усиления антнкоагулянтного эффекта варфарина но данным отдельных сообщений.
Продукты питания
Клюква Клюква снижает метаболизм варфарина,
опосредованный CYP2C9.
Тонизирующие напитки, содержащие хинин Употребление большого количества тонизирующих напитков, содержащих хинин, может повлечь за собой необходимость снижения дозировки варфарина. Данное взаимодействие может быть объяснено снижением синтеза в печени проагулянтных факторов хинином.
Гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфеи (Salvia miltiorrhiza) Потенцирование антикоагулянтного/антитромбоцитарного эффекта может увеличить риск кровотечений

Вещества, снижающие или усиливающие эффект варфарина

Название Возможный механизм
Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему
Дизопирамид Может ослабить или усилить антикоагулянтный эффекта варфарина.
Биологически активные добавки
Коэнзим-Q10 Коэнзим-QlO может усиливать пли подавлять эффект варфарина из-за однородной химической структуры между коэнзпмом-QlO и витамином K.
Прочие вещества
Алкоголь (этанол) Ингибирование или индукция метаболизма варфарина.

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств — производных сульфонилмочевины. В случае сочетанного применения варфарина с указанными выше препаратами, необходимо проводить контроль (МНО) в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3 недели от начала терапии.

Особые указания

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приёма назначенной дозы препарата. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приёма варфарина. Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печёночной недостаточности эффект варфарина усиливается.

Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня MHO.

Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты. Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный период полувыведения варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, так как при приёме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений. Не следует принимать варфарин пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции в связи с наличием в составе препарата лактозы (в качестве вспомогательного вещества).

В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5–7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень МНО не будет сохраняться в течение 2 дней (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с недостаточностью протеина С существует риск возникновения некроза кожи в начале терапии варфарином. Такая терапия должна начинаться без ударной дозы варфарина, даже при применении гепарина. Пациенты с недостаточностью протеина S также могут подвергаться данному риску, и в данных обстоятельствах рекомендуется более медленное начало терапии варфарином.

В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается весьма редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если приём варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины, как то: одновременный приём варфарина с другими лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными веществами»), неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, так как синтез факторов свёртывания и печёночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина. Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с нарушением почечной функции, вследствие чего должен чаще мониторироваться уровень MHO у пациентов с риском гиперкоагуляции, например, при тяжёлой артериальной гипертензии или заболеваниях почек (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Форма выпуска

Таблетки, 2,5 мг.

По 50 или 100 таблеток в пластиковом флаконе, укупоренном навинчивающейся крышкой, под которой вмонтирована прокладка с кольцом для отрыва, обеспечивающая контроль первого вскрытия. По 1 флакону вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

ИЛИ

По 50 или 100 таблеток в пластиковом флаконе, укупоренном навинчивающейся крышкой, под которой вмонтирована прокладка с кольцом для отрыва, обеспечивающая контроль первого вскрытия. Часть этикетки прикреплена к флакону специальной липкой лентой, которая позволяет приподнимать этикетку. Инструкция по применению сделана в виде складывающегося листка, помещенного под подвижную часть этикетки, край инструкции фиксирован к флакону.

Хранение

При температуре не выше 25 °C. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

5 лет.

Не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

Отпускают по рецепту

Поделиться этой страницей

Подробнее по теме

Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о препарате Варфарин ШТАДА: