Адваграф^®

капсулы пролонгированного действия

1 капсула пролонгированного действия содержит:

Активное вещество: такролимус — 3,0 мг (в виде такролимуса моногидрата — 3,06 мг);

Вспомогательные вещества: гипромеллоза — 0,9 мг; этилцеллюлоза — 0,9 мг; лактозы моногидрат — 321,84 мг; магния стеарат — 3,3 мг; состав оболочки капсулы: титана диоксид (E171) — 1,060 мг; краситель железа оксид жёлтый (E172) — 0,500 мг; краситель железа оксид красный (E172) — 0,046 мг; желатин — 75,394 мг; натрия лаурилсульфат — следы; состав черты для надписи на капсуле (Opacode S-1-15083): глазурь фармацевтическая 45 % (шеллака раствор в этаноле) — 60,700 %; лецитин (соевый) — 0,480 %; симетикон — 0,010 %; краситель железа оксид красный (E172) — 20,000 %; гипролоза — 0,300 %.

Твёрдые желатиновые капсулы, па оранжевой крышке капсулы нанесена красная надпись "3 mg", на оранжевом корпусе капсулы — "637". Содержимое капсул — белый порошок.

Предупреждение отторжения аллотрансплантата печени или почки у взрослых пациентов.

Лечение отторжения аллотрансплантата, резистентного к стандартным режимам иммуносупрессивной терапии у взрослых пациентов.

Гиперчувствительность к такролимусу, другим макролидам или какому-либо из вспомогательных веществ. Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Беременность

Результаты доклинических исследований и исследований, проведённых на людях, показывают, что препарат может проникать через плаценту. Отдельные данные о применении такролимуса у трансплантированных больных свидетельствуют об отсутствии более высокого риска нежелательных реакций и негативного влияния препарата на течение и исходы беременности по сравнению с другими иммунодепрессантами. Имеются сообщения о спонтанных абортах. Другие эпидемиологические данные по данному вопросу отсутствуют. Так как безопасность применения такролимуса у беременных женщин не установлена в достаточной степени, препарат принимают в период беременности только в случае отсутствия более безопасной альтернативы и только в тех случаях, когда полученная польза от лечения оправдывает потенциальный риск для плода. С целью выявления потенциальных нежелательных реакций такролимуса рекомендуется контролировать состояние новорождённых, матери которых во время беременности принимали такролимус (в частности, обратить внимание на почечную функцию). Существуют сведения о преждевременных (<37 недель) родах (66 из 123 (53,7 %)) новорождённых; большинство новорождённых имели нормальную для их гестационного возраста массу тела), а также случаях спонтанно разрешившейся гиперкалиемии у новорождённых (8 из 111 (7,2 %) новорождённых).

У крыс и кроликов такролимус оказывал эмбриотоксическое и фенотоксическое действие в дозах, которые токсичны для материнского организма.

Период грудного вскармливания

Согласно клиническому опыту, такролимус проникает в грудное молоко. Так как исключить неблагоприятное воздействие такролимуса на новорождённого не представляется возможным, женщинам, принимающим Адваграф^®, следует воздержаться от кормления грудью.

Адваграф^® — пероральная форма такролимуса для приёма один раз в сутки. Терапия препаратом Адваграф требует тщательного контроля со стороны персонала, обладающего соответствующей квалификацией и имеющего в распоряжении необходимое оборудование. Данный препарат могут назначать только врачи, имеющие опыт проведения иммуносупрессивной терапии у пациентов с пересаженными органами.

Бесконтрольный перевод пациентов с одного препарата такролимуса на другой (включая переход с обычных капсул на капсулы пролонгированного действия) является небезопасным. Это может привести к отторжению трансплантата или повышению частоты побочных эффектов, включая гипо- или гипериммуносупрессию, вследствие возникновения клинически значимых различий в экспозиции такролимуса. Пациенту следует принимать одну из лекарственных форм такролимуса с соблюдением рекомендованного режима дозирования. Изменение лекарственной формы или режима дозирования следует осуществлять только под контролем специалиста в области трансплантологии. После перевода необходимо проводить тщательный мониторинг концентрации такролимуса в крови и корректировать дозу препарата для поддержания системной экспозиции такролимуса на адекватном уровне.

Первоначальные дозы, представленные ниже, следует рассматривать только в качестве рекомендаций. В начальном послеоперационном периоде Адваграф^® обычно применяют в сочетании с другими иммунодепрессантами. Доза может варьировать в зависимости от режима иммуносупрессивной терапии. Выбор дозы препарата Адваграф^® должен основываться, прежде всего, на клинической оценке риска отторжения и индивидуальной переносимости препарата, а также на данных мониторинга концентрации такролимуса в крови (см. ниже раздел «Рекомендации по мониторингу терапевтической концентрации такролимуса в крови»).

При появлении клинических признаков отторжения следует рассмотреть вопрос о необходимости коррекции режима иммуносупрессивной терапии.

У пациентов после пересадки почки и печени de novo ПФК0-24 такролимуса в 1-е сутки применения препарата Адваграф^® была соответственно на 30 % и 50 % ниже по сравнению с эквивалентными дозами Прографа. К 4-м суткам системная экспозиция такролимуса, оцененная по Со, при применении препаратов Програф и Адваграф^® у пациентов после пересадки печени и почки была одинакова. С целью обеспечения адекватной экспозиции такролимуса при лечении препаратом Адваграф^® в течение первых двух недель после трансплантации рекомендуется регулярный и тщательный мониторинг минимальной (C₀) концентрации такролимуса в крови. Так как такролимус — вещество с низким клиренсом, для достижения равновесных концентраций после коррекции дозы препарата Адваграф^® может потребоваться несколько дней.

Для пациентов, которые не могут принимать препарат перорально непосредственно после трансплантации, такролимус может вводиться внутривенно (Програф^® 5 мг/мл, концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения) в дозе, составляющей примерно одну пятую рекомендованной пероральной дозы для данного показания.

Способ применения

Пероральную суточную дозу препарата Адваграф^® рекомендуется принимать утром один раз в сутки. Приём капсул препарата Адваграф^® пролонгированного действия осуществляется сразу после их извлечения из блистера. Пациентов следует предупредить о наличии в упаковке влагопоглотителя (пакетика с силикагелем), который не предназначен для приёма. Капсулы необходимо принимать целиком, запивая жидкостью (предпочтительно водой). Для достижения максимальной абсорбции препарата Адваграф^® рекомендуется принимать натощак: за 1 час или через 2–3 часа после приёма нищи. Пропущенную дозу следует принять как можно быстрее, желательно в тог же день; не следует принимать двойную дозу на следующее утро.

Продолжительность приёма препарата

Для профилактики отторжения трансплантата состояние иммуносупрессии необходимо поддерживать постоянно; следовательно, продолжительность терапии не ограничена.

Рекомендации по дозированию

Профилактика отторжения после трансплантации почки

Пероральную терапию препаратом Адваграф^® следует начинать с суточной дозы 0,20–0,30 мг/кг, один раз в сутки по утрам. Приём препарата следует начать в течение 24-часов после трансплантации. С течением времени после трансплантации дозы препарата Адваграф^® обычно снижают. В некоторых случаях возможна отмена сопутствующих иммунодепрессантов, то есть переход на монотерапию препаратом Адваграф^®. Улучшение состояния пациента может изменить фармакокинетику такролимуса и потребовать дополнительной корректировки доз препарата Адваграф^®.

Профилактика отторжения после трансплантации печени

Пероральную терапию препаратом Адваграф^® следует начинать с суточной дозы 0,10–0,20 мг/кт, один раз в сутки по утрам. Приём препарата следует начать через 12–18 часов после трансплантации. С течением времени после трансплантации дозы препарата Адваграф^® обычно снижают. В некоторых случаях возможна отмена сопутствующих иммунодепрессантов, то есть переход на ионотерапию препаратом Адваграф^®. Улучшение состояния пациента может изменить фармакокинетику такролимуса и потребовать дополнительной корректировки доз препарата Адваграф^®.

Конверсия (переход) с Прографа на Адваграфк

Если пациентов после аллотрансплантации, принимающих Програф два раза в сутки, необходимо перевести на приём препарата Адваграф^® один раз в сутки, соотношение суточных доз в период перевода должно составлять 1:1 (мг: мг). Адваграф^® рекомендуется принимать по утрам.

У стабильных пациентов, переведённых с Прографа (двукратный суточный приём) на Адваграф^® (однократный суточный приём), с общей суточной дозой 1:1 (мг: мг), системная экспозиция такролимуса (площадь под фармакокинетической кривой ПФК0.24) при приёме препарата Адваграф^® была примерно на 10 % ниже но сравнению с Прографом. Взаимосвязь между минимальными концентрациями такролимуса (С24) и системной экспозицией препарата Адваграф^® была такой же, как при применении Прографа. При переходе (конверсии) с Прографа на Адваграф^® следует измерять минимальные концентрации такролимуса как перед конверсией с одного препарата на другой, так и на протяжении последующих двух недель. При этом дозы препарата Адваграф^® следует корректировать с целью достижения системной экспозиции такролимуса аналогичной Прографу.

Конверсия (переход) с циклоспорина на Адваграфк

При переходе с циклоспорина на Адваграф^® следует соблюдать осторожность. Одновременное применение циклоспорина и такролимуса не рекомендуется. Лечение препаратом Адваграф^® рекомендуется начинать после определения концентраций циклоспорина в крови и оценки клинического состояния пациента. Конверсию следует отложить при наличии повышенных концентраций циклоспорина к крови. На практике терапия такролимусом начинается через 12–24 часа после прекращения приёма циклоспорина. После перехода рекомендуется контролировать концентрации циклоспорина в крови, поскольку возможно замедление клиренса циклоспорина.

Лечение отторжения трансплантанта

С целью купирования отторжения трансплантата рекомендуются следующие подходы: повышение дозы такролимуса, усиление терапии глюкокортикостероидами, краткие курсы терапии моно-/поликлональными антителами. При возникновении признаков токсичности такролимуса (например, выраженные нежелательные реакции), может потребоваться снижение доз препарата Адваграф^®.

Трансплантация почки или печени

При переводе с других иммунодепрессантов на Адваграф^® лечение следует начинать с начальных пероральных доз, описанных выше в разделах, посвящённых профилактике отторжения при трансплантации почки или печени.

Трансплантация сердца

При переходе на терапию препаратом Адваграф^® у взрослых пациентов, начальная пероральная суточная доза препарата составляет 0,15 мг/кг, один раз в сутки по утрам.

Пересадка других органов

Клинический опыт применения препарата Адваграф^® для лечения пациентов после пересадки лёгкого, поджелудочной железы, кишечника отсутствует. Однако гакролимус (Програф) применяется у пациентов с трансплантатами лёгкого в начальной пероральной дозе 0,10–0,15 мг/кг/сутки, после трансплантации поджелудочной железы в начальной пероральной дозе 0,2 мг/кг/сутки, после трансплантации кишечника в начальной пероральной дозе 0,3 мг/кг/сутки.

Рекомендации по мониторингу терапевтической концентрации такролимуса в крови

Выбор доз должен основываться на клинической оценке индивидуального риска отторжения и переносимости препарата, а также на данных мониторинга концентрации такролимусав крови.

Для выбора оптимальной дозы применяются несколько методов определения концентрации такролимуса в цельной крови. Сопоставление результатов мониторинга, опубликованных в литературе с результатами мониторинга в отдельной клинике необходимо осуществлять с учётом применяемого метода определения концентрации такролимуса крови. В современной клинической практике концентрации такролимуса в крови контролируются преимущественно с помощью методов иммупоанализа.

Корреляция между минимальными (C₀, C₂₄) концентрациями и системной экспозицией (AUC_0–24) такролимуса в крови при применении обоих препаратов. Адваграф^® и Програф, одинакова.

В посттрансплантационный период необходим тщательный мониторинг минимальных (C₀, C₂₄) концентраций такролимуса в крови. Минимальные концентрации препарата Адваграф^® в крови следует определять примерно через 24 часа после приёма препарата, перед приёмом следующей дозы. В первые две недели после трансплантации рекомендуется осуществлять более частый мониторинг минимальной концентрации, затем в период поддерживающей терапии проводится периодический мониторинг. Терапевтическую концентрацию такролимуса в крови следует с особой тщательностью контролировать после перехода с Прографа на Адваграф^®, при корректировке доз препаратов, при внесении изменений в режим иммуносупрессивной терапии или при одновременном применении препаратов, которые могут вызвать изменение концентраций такролимуса в крови (см. разделы «Конверсия (переход) с циклоспорина на Адваграф^®», «Конверсия (переход) с Прографа на Адваграф^®» и «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). Частота мониторинга концентрации препарата в крови определяется клинической необходимостью. Поскольку Адваграф^® — препарат с низким клиренсом, для достижения равновесных концентраций такролимуса в крови после коррекции дозы препарата Адваграф^® может потребоваться несколько дней.

Согласно данным клинических исследований, в большинстве случаев лечение успешно при терапевтических концентрациях такролимуса в крови не выше 20 нг/мл. При интерпретации данных о терапевтической концентрации такролимуса в крови необходимо принимать во внимание клиническое состояние пациента.

Согласно имеющимся данным, в начальном посттрансплантационном периоде у пациентов после трансплантации печени терапевтические концентрации препарата в крови находятся в диапазоне 5–20 нг/мл, а после пересадки почки или сердца — 10–20 нг/мл. Во время поддерживающей иммуносупрессивной терапии у пациентов после пересадки печени, почки или сердца концентрации препарата в крови обычно находятся в пределах 5–15 нг/мл.

Корректировка доз у отдельных категорий пациентов

Пациенты с печёночной дисфункцией

У пациентов с тяжёлой печёночной дисфункцией для поддержания минимальных (C₀) концентраций такролимуса в крови в пределах рекомендованного терапевтического диапазона может потребоваться снижение дозы препарата Адваграф^®.

Пациенты с почечной дисфункцией

Так как функция почек не влияет на фармакокинетику такролимуса, необходимость в корректировке доз отсутствует. Однако в связи с нефротоксическим потенциалом такролимуса рекомендуется тщательно мониторировать функцию почек (включая определение концентрации сывороточного креатинина, расчёт клиренса креатинина и контроль над количеством выделяемой мочи).

Раса

У чернокожих пациентов для достижения аналогичных минимальных (C₀) концентраций такролимуса в крови могут потребоваться более высокие дозы препарата, чем у пациентов белой расы.

Пол

Сведения о том, что мужчинам и женщинам требуются разные дозы препарата для достижения равных минимальных (C₀) концентраций такролимуса в крови отсутствуют.

Пожилые пациенты

Сведения о том, что пожилым пациентам требуются особые дозы препарата Адваграф^®, отсутствуют.

Дети

Рекомендации по дозированию препарата для детей до 18 лет отсутствуют в связи с ограниченным клиническим опытом применения.

В связи с особенностями основного заболевания и большим количеством лекарственных препаратов, применяемых одновременно после трансплантации, профиль нежелательных реакций иммунодепрессантов точно установить сложно.

Наиболее частые нежелательные реакции (отмечаются у >10 % пациентов): тремор, почечная недостаточность, гипергликемия, сахарный диабет, гиперкалиемия, инфекции, гипертония и бессонница.

Многие из нежелательных реакций, представленных ниже, обратимы и/или уменьшаются при снижении дозы. Нежелательные реакции, классифицированные по органам и системам, перечислены ниже в порядке убывания частоты выявления: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до ≤1/10), нечасто (от ≥1/1 000 до ≤1/100), редко (от ≥1/10 000 до ≤1/1 000), очень редко (≤1/10 000), частота неизвестна (для установления частоты которых данных недостаточно). Внутри каждой частотной группы нежелательные явления представлены в порядке убывания серьёзности.

Инфекционные и паразитарные заболевания

На фоне терапии такролимусом, как и другими иммунодепрессантами, повышается риск локальных и генерализованных инфекционных заболеваний (вирусных, бактериальных, грибковых, протозойных). Может ухудшиться течение ранее диагностированных инфекционных заболеваний. Случаи нефропатии, ассоциированной с ВК-вирусом, а также прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), ассоциированной с JC-вирусом, наблюдались на фоне иммуносупрессивной терапии, включая терапию препаратом Адваграф^®.

Доброкачественные, злокачественные и неуточнённые новообразования (включая кисты и полипы)

Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, имеют более высокий риск злокачественных опухолей. При применении такролимуса отмечено возникновение как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, в том числе вирус Эпштейна-Барр — ассоциированных лимфопролиферативных заболеваний и рака кожи.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

часто: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, отклонения в анализе эритроцитов, лейкоцитоз

нечасто: коагулопатии, панцитопения, нейтропения, отклонения в показателях коагулограммы

редко: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гипопротромбинсмия

частота неизвестна: парциальная красноклеточная аплазия, агранулоцитоз, гемолитическая анемия

Нарушения со стороны иммунной системы

У пациентов, принимавших такролимус, наблюдались аллергические и анафилактические реакции.

Нарушения со стороны эндокринной системы

редко: гирсутизм

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

очень часто: сахарный диабет, гипергликемия, гиперкалиемия

часто: анорексия, метаболический ацидоз, электролитные нарушения, гипонатриемия, гиперволемия, гиперурикемия, гииомагниемия, гипокалиемия, гипокальциемия, снижение аппетита, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертриглицеридемия, гипофосфатемия

нечасто: обезвоживание, гипогликемия, гипопротеинемия, гиперфосфатемия

Нарушения психики

очень часто: бессонница

часто: спутанность сознания и дезориентация, депрессия, тревожность, галлюцинации, психические расстройства, подавленное настроение, аффективные расстройства, ночные кошмары

нечасто: психотические расстройства

Нарушения со стороны нервной системы

очень часто: головная боль, тремор

часто: расстройства нервной системы, судороги, нарушения сознания, периферические нейропатии, головокружение, парестезии и дизестезии, нарушение письма нечасто: энцефалопатия, кровоизлияния в центральной нервной системе и нарушения мозгового кровообращения, кома, нарушения речи и артикуляции, паралич и парез, амнезия

редко: повышение мышечного тонуса

очень редко: миастения

Нарушения со стороны органа зрения

часто: нарушения зрения, нечёткость зрения, фотофобия

нечасто: катаракта

редко: слепота

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

часто: шум (звон) в ушах

нечасто: снижение слуха

редко: нейросенсорная глухота

очень редко: нарушения слуха

Нарушения со стороны сердца

часто: ишемические коронарные расстройства, тахикардия

нечасто: сердечная недостаточность, желудочковые аритмии и остановка сердца, суправентрикулярные аритмии, кардиомиопатии, патологические изменения на ЭКГ, гипертрофия желудочков, учащённое сердцебиение, нарушения частоты сердечных сокращений и пульса редко: перикардиальный выпот

очень редко: удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковая тахисистолическая аритмия типа «пируэт», патологические изменения на эхокардиограмме Нарушения со стороны сосудов очень часто: артериальная гипертензия

часто: тромбоэмболические и ишемические осложнения, сосудистая гипотензия, кровотечение, нарушение периферического кровообращения нечасто: тромбоз глубоких вен конечностей, шок, инфаркт

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

часто: лёгочные паренхиматозные расстройства, одышка, плевральный выпот, кашель, фарингит, заложенность носа, ринит

нечасто: дыхательная недостаточность, расстройства со стороны дыхательных путей, астма

редко: острый респираторный дистресс-синдром

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

очень часто: диарея, тошнота

часто: симптомы нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, рвота, желудочно-кишечная и абдоминальная боль, воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечные кровотечения, желудочно-кишечные язвы и прободения, асцит, стоматит и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости, запор, диспепсия, метеоризм, чувства вздутия и распирания в животе, жидкий стул

нечасто: острый и хронический панкреатит, перитонит, повышение активности амилазы в крови, паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нарушение эвакуаторной функции желудка

редко: панкреатические псевдокисты, субилеус

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

очень часто: патологические изменения функциональных печёночных тестов

часто: нарушения со стороны желчных путей, поражение клеток печени и гепатит, холестаз и желтуха

редко: облитерирующий эндофлебит печёночных вен, тромбоз печёночной артерии

очень редко: печёночная недостаточность

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

часто: зуд, сыпь, алопеция, акне, гипергидроз

нечасто: дерматит, фотосенсибилизация

редко: токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайслла)

очень редко: синдром Стивенса-Джонсона

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

часто: артралгия, боль в спине, мышечные судороги, боль в конечностях

нечасто: суставные расстройства

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

очень часто: нарушение функции почек

часто: почечная недостаточность, острая почечная недостаточность, токсическая

нефропатия, острый канальцевый некроз, поражение мочевыводящих путей, олигурия, расстройства со стороны мочевого пузыря и уретры

нечасто: гемолитический уремический синдром, анурия

очень редко: нефропатия, геморрагический цистит

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

нечасто: дисменорея и маточное кровотечение

Общие расстройства и нарушения в месте введения

часто: лихорадочные состояния, боль и дискомфорт, астения, отёки, нарушения восприятия температуры тела, повышение активности щелочной фосфатазы в крови, увеличение массы тела

нечасто: снижение массы тела, гриппоподобный синдром, повышение активности лактатдегидрогеназы в крови, чувство тревоги, плохое самочувствие, полиорганная недостаточность, ощущение сдавливания в груди, нарушения восприятия температуры окружающей среды

редко: потеря равновесия (падения), ощущение скованности в грудной клетке, затруднения движения, жажда

очень редко: увеличение массы жировой ткани

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций

часто: первичная дисфункция трансплантата

Были отмечены ошибки в назначении и выдаче препаратов такролимуса, включая случайную, необоснованную или бесконтрольную замену одной лекарственной формы такролимуса на другую, а также зарегистрированы связанные с ними случаи отторжения трансплантата (по имеющимся данным частота не может быть оценена).

Симптомы

Сведения о передозировке ограничены. Сообщалось о нескольких эпизодах случайных передозировок у пациентов, принимавших такролимус. Симптомы включали тремор, головную боль, тошноту, рвоту, инфекции, крапивницу, летаргическое состояние, повышенное содержание азота мочевины в крови, сывороточного креатинина и аланинаминотрансферазы.

Лечение

В настоящее время антидотов к такролимусу не существует. В случае передозировки необходимо предпринять стандартные меры и проводить симптоматическое лечение. Учитывая высокий молекулярный вес такролимуса, плохую растворимость в воде и выраженное связывание с эритроцитами и белками плазмы, диализ неэффективен. У отдельных пациентов с очень высокими концентрациями такролимуса в крови были эффективны гемофильтрация или диафильтрация. В случаях пероральной передозировки могут быть эффективны промывание желудка и/или применение адсорбентов (например, активированного угля), если эти меры предпринять вскоре после приёма препарата.

Такролимус, находящийся в системном кровотоке, метаболизируется печёночным цитохромом CYP3A4. При пероральном приёме такролимус также подвергается метаболизму в системе кишечного цитохрома CYP3A4.

Одновременный приём препаратов или лекарственных трав с установленным ингибирующим или индуцирующим действием на CYP3A4 может соответственно повысить или понизить концентрации такролимуса в крови.

Для поддержания адекватной и постоянной экспозиции такролимуса при одновременном применении с препаратами, способными менять активность CYP3A4 или оказывать другое влияние на фармакокинетику такролимуса, рекомендуется контролировать концентрацию такролимуса в крови и, при необходимости, скорректировать дозу или отменить Адваграф^®. Также следует обращать внимание на функцию почек и возможные побочные эффекты.

Ингибиторы метаболизма

На основании клинического опыта было установлено, что концентрацию такролимуса в крови могут существенно повышать следующие препараты: противогрибковые средства (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол), макролидные антибиотики (эритромицин), ингибиторы ВИЧ протеаз (ритонавир, нелфинавир, саквинавир) или ингибиторы протеаз вируса гепатита C (например, телапревир, боцепревир). При назначении этих препаратов с такролимусом может потребоваться снижение доз препарата Адваграф^® почти у всех больных. Фармакокинетические исследования показали, что повышение концентраций такролимуса в крови является, прежде всего, следствием повышения пероральной биодоступности препарата, вызванного ингибированием кишечного метаболизма такролимуса. Подавление печёночного метаболизма такролимуса играет второстепенную роль.

Менее выраженное лекарственное взаимодействие наблюдалось при одновременном применении такролимуса с клотримазолом, кларитромицином, джозамицином, нифедипином, никардипином, днлтиаземом, верапамилом, амиодароном, даназолом, этинилэстрадиолом, омепразолом и исфазодомом.

В исследованиях in vitro было показано, что потенциальными ингибиторами метаболизма такролимуса являются следующие вещества: бромокриптим, кортизон, дансон, эрготамин, гестоден, лидокаин, мефенитоин, миконазол, мидазолам, нилвадипин, норэтистерон, хинидин, тамоксифсн, (триацстил) олеандомицин.

Рекомендуется избегать грейпфрутового сока в связи с возможностью повышения концентраций такролимуса в крови. Лансонразол и циклоспорин могут потенциально ингибировать CYP3A4-опосредованный метаболизм такролимуса и повышать его концентрацию в крови.

Другие потенциальные взаимодействия, увеличивающие системную экспозицию такролимуса

Такролимус активно связывается с белками плазмы крови. Следует учитывать возможное конкурентное взаимодействие такролимуса с препаратами, обладающими высоким сродством к белкам плазмы крови (нестсроидныс противовоспалительные препараты, пероральные антикоагулянты, пероральные противодиабетичсские средства). Прокинетические средства (метоклопрамид, цизаприд). Циметидин. Гидроксид магния и алюминия.

Индукторы метаболизма

На основании клинического опыта было установлено, что концентрацию такролимуса в крови могут существенно снизить следующие препараты: рифампицин, фенитоин, зверобой продырявленный (Hypericum perforatum). При назначении этих препаратов с такролимусом может потребоваться увеличение доз препарата Адваграф^® почти у всех больных.

Клинически значимые взаимодействия наблюдались с фенобарбиталом. Глюкокортикостероиды в поддерживающих дозах обычно снижают концентрацию такролимуса в крови. Высокие дозы преднизолона или метилпреднизолона, применяющиеся для лечения острого отторжения, могут увеличивать или уменьшать концентрации такролимуса в крови.

Карбамазепин, метамизол натрия и изониазид могут снижать концентрацию такролимуса в крови.

Влияние такролимуса на метаболизм других лекарственных средств Такролимус ингибирует CYP3A4 и при одновременном приёме может оказать влияние на препараты, мстаболизирующиеся в системе CYP3A4. Период нолувыведения циклоспорина при одновременном применении с такролимусом увеличивается. Также могут наблюдаться сииергические/аддитивныс исфротоксические эффекты. По этим причинам одновременный приём циклоспорина и такролимуса не рекомендуется, а при назначении такролимуса пациентам, которые ранее принимали циклоспорин, необходимо соблюдать осторожность.

Такролимус повышает концентрацию фенитоина в крови.

Так как такролимус может снижать клиренс гормональных контрацептивов, важно соблюдать осторожность при выборе средств контрацепции.

Данные о взаимодействии такролимуса со стати нами ограничены. Клинические наблюдения позволяют сделать вывод о том, что при одновременном приёме с такролимусом фармакокинетика статинов не меняется.

Экспериментальные исследования на животных показали, что такролимус потенциально способен снизить клиренс и увеличить период полувыведения фенобарбитала и феназона.

Другие потенциально неблагоприятные лекарственные взаимодействия Одновременное применение такролимуса с препаратами, обладающими нефро- или нейротоксичностыо (например, аминогликозиды, ингибиторы гиразы, ванкомицин, ко-тримоксазол, нестероидные противовоспалительные препараты, ганцикловир, ацикловир) может способствовать усилению этих эффектов.

В результате совместного применения такролимуса с амфотсрицином В и ибупрофеном наблюдалось усиление нефротоксичности.

Так как такролимус может способствовать развитию или усиливать гиперкалиемию, следует избегать применения высоких доз калия или калийсберегающих диуретиков (амилорид, триамтерен, сниронолактон).

Иммунодепрессанты могут изменять реакцию организма на вакцинацию: вакцинация в период лечения такролимусом может быть менее эффективной. Следует избегать применения живых ослабленных вакцин.

Несовместимость

Такролимус несовместим с поливинилхлоридом (ПВХ). Пробирки, шприцы и другое оборудование, используемое при приготовлении суспензии из капсул препарата Адваграф^®, не должны содержать ПВХ.

В практике наблюдались ошибки, связанные со случайной, непреднамеренной или бесконтрольной заменой пролонгированной лекарственной формы или лекарственной формы немедленного высвобождения. Это приводило к серьёзным нежелательным реакциям, включая отторжение трансплантата, или другим нежелательным реакциям, которые могли быть следствием снижения или повышения площади под фармакокинетической кривой (экспозиции) такролимуса. Пациенту следует принимать только одну из лекарственных форм такролимуса с соблюдением рекомендованного режима дозирования. Изменение лекарственной формы или режима дозирования следует осуществлять только под контролем специалиста в области трансплантологии.

В связи с ограниченным количеством клинических данных по эффективности и безопасности препарата Адваграф^® не рекомендуется применять у больных детского (до 18 лет) возраста.

Клинические данные по применению препарата Адваграф^® при резистентном к стандартным режимам иммуносупрессивной терапии отторжении у взрослых больных, а также для профилактики отторжения у взрослых больных с трансплантированным сердцем отсутствуют.

В начальном посттрансплантационном периоде следует проводить регулярный мониторинг следующих параметров: артериальное давление, ЭКГ. неврологический статус и состояние зрения, концентрация глюкозы натощак, концентрация электролитов (особенно калия), показатели функции печени и почек, гематологические показатели, показатели коагулограммы, протсинемия. При наличии клинически значимых изменений, необходима коррекция иммуносупрессивной терапии.

При одновременном применении с такролимусом других препаратов, особенно сильных ингибиторов CYP3A4 (телапрсвир, боценревир, ритонавир, кетоконазол, вориконазол, итраконазол, тслитромицин, кларитромицин) или индукторов CYP3A4 (рифампицин, рифабутин), необходимо учитывать риск лекарственных взаимодействий и контролировать концентрацию такролимуса в крови с целью поддержания сё целевых значений.

При применении препарата Адваграф^® следует избегать применения растительных препаратов, содержащих зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), из-за риска лекарственного взаимодействия, приводящего как к снижению концентрации такролимуса в крови, гак и неблагоприятному влиянию на терапевтический эффект препарата Адваграф^®.

Следует избегать одновременного применения циклоспорина и такролимуса, а также соблюдать осторожность при лечении такролимусом пациентов, которые ранее получали циклоспорин (см. раздел «Конверсия (переход) с циклоспорина на Адваграф^®.»).

Не следует применять препараты калия а высоких дозах, а также калийсберегающие диуретики.

Одновременное применение такролимуса с препаратами, обладающими известными нефротоксическими или нейротоксическими эффектами, может привести к усилению этих эффектов.

Иммунодепрессанты могут изменять реакцию организма на вакцинацию: вакцинация в период лечения такролимусом может быть менее эффективной. Следует избегать применения живых ослабленных вакцин.

При диарее концентрации такролимуса в крови могут значительно изменяться; при появлении диареи необходим тщательный мониторинг концентраций такролимуса в крови.

Кардиологические нарушения

Случаи гипертрофии желудочков или гипертрофии перегородок сердца, о которых сообщалось как о кардиомиопатии, редко, но наблюдались у пациентов, принимавших Програф, и поэтому возможны при лечении препаратом Адваграф^®. В большинстве случаев гипертрофия миокарда была обратимой и наблюдалась при концентрациях (C₀) такролимуса в крови, превышающих рекомендованные. К другим факторам, повышающим риск этого нежелательного явления, относятся: наличие предшествующего заболевания сердца, применение глюкокортикостероидов, артериальная гипертензия, нарушение функции почек и печени, инфекции, гиперволемия, отёки. Пациентам, имеющим высокий риск и получающим интенсивную иммуносупрессивную терапию, до и после трансплантации (через 3 и 9–12 месяцев) необходимо проводить эхокардиографический и ЭКГ контроль. Если выявляются аномалии, следует рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата Адваграф^® или замены препарата на другой иммунодепрессант. Такролимус может вызвать удлинение интервала QT. но в настоящее время данных о том, что такролимус приводил к нарушению ритма сердца типа «пируэт» (двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия) недостаточно. При лечении пациентов с диагностированным врождённым синдромом удлинённого интервала QT или подозрением на подобное состояние следует соблюдать особую осторожность.

Лимфопролиферативные заболевания и злокачественные новообразования

У пациентов, лечившихся такролимусом, возможно развитие посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний (ГГГЛЗ), ассоциированных с вирусом Эпштейна-Барр. При одновременном применении препарата с аитилимфоцитарными антителами (например, даклизумаб, базиликсимаб) риск ПТЛЗ повышается. Также имеются сведения о повышении риска развития ПТЛЗ у пациентов с отрицательным тестом на капсидный антиген вируса Эпштейна-Барр. Поэтому перед назначением препарата Адваграф^® у этой группы пациентов следует провести серологическое исследование на наличие капсидного антигена вируса Эпштейна-Барр. В процессе лечения рекомендуется проводить тщательный мониторинг на вирус Эпштейна-Барр с помощью полимеразной ценной реакции (ПЦР). Положительная ПЦР на вирус Эпштейна-Барр может сохраняться в течение месяцев и само но себе не является свидетельством ПТЛЗ или лимфомы.

Риск развития вторичного рака неизвестен.

Иммуносупрессивная терапия повышает риск злокачественных новообразований. Рекомендуется ограничивать инсоляцию и ультрафиолетовое облучение, носить соответствующую одежду, пользоваться солнцезащитными средствами с высоким фактором защиты.

У пациентов, получающих иммуносупрессивиую терапию, включая Адваграф^®, повышен риск оппортунистических инфекций (вызванных бактериями, грибами, вирусами, простейшими). Среди этих инфекций отмечается нефропатия, ассоциированная с ВК-вирусом, а также ассоциированная с JC-вирусом прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (НМЛ). Такие инфекции часто связаны с глубоким подавлением иммунной системы и могут приводить к тяжёлым или фатальным исходам, что необходимо принимать во внимание при проведении дифференциального диагноза у пациентов, имеющих признаки нарушения функции почек или неврологические симптомы на фоне иммуносупрессивной терапии.

Имеются сообщения о возникновении синдрома обратимой задней энцефалопатии на фоне терапии такролимусом. Если у пациента, принимающего такролимус, появляются симптомы, характерные для синдрома обратимой задней энцефалопатии: головная боль, психические нарушения, судороги и зрительные нарушения, необходимо провести магнитно-резонансную томографию. При подтверждении диагноза нужно осуществлять адекватный контроль над артериальным давлением и судорогами, а также немедленно прекратить системное введение такролимуса. В случае принятия указанных мер данное состояние полностью обратимо у большинства пациентов.

Парциальная красноклеточная аплазия

Случаи парциальной красноклеточной аплазии (ПККА) отмечались у пациентов, принимавших такролимус. Во всех случаях сообщалось о наличии таких факторов риска ПККД как инфекция, вызванная парвовирусом B19, способствующее ПККА заболевание или одновременный приём препаратов, ассоциирующихся с ПККА.

Особые популяции пациентов

Опыт лечения пациентов, не относящихся к белой расе, а также пациентов с высоким иммунологическим риском (то есть при повторной трансплантации, высоком титре панельных реактивных антител [PRA]) ограничен.

У пациентов с тяжёлой печёночной недостаточностью может потребоваться снижение дозы препарата.

Вспомогательные вещества. Так как капсулы препарата Адваграф^® пролонгированного действия содержат лактозу, следует соблюдать особую осторожность при назначении препарата пациентам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа (Lapp) или глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

Чернила для маркировки капсул препарата Адваграф^® содержат соевый лецитин. Перед применением препарата Адваграф^® у больных, имеющих гиперчувствительность к арахису или сое, необходимо сопоставить риск и тяжесть гиперчувствительности с пользой от применения препарата.

Такролимус может вызывать зрительные и неврологические расстройства, особенно в сочетании с алкоголем.

Исследования, посвящённые влиянию такролимуса (Адваграф^® ) на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами, не проводились.

Капсулы пролонгированного действия 3 мг.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.

После вскрытия алюминиевого пакета: 3 месяца.

Препарат не следует применять после срока годности, указанного на упаковке.

Отпускают по рецепту

ASTELLAS Ireland, Co.Ltd., Ирландия