Панграф^®

капсулы

Каждая капсула дозировкой 0,5 мг содержит:

Активное вещество:

Такролимуса моногидрат 0,511 мг, эквивалентный такролимусу 0,5 мг

Вспомогательные вещества: гипромеллоза (Е-5) 0,400 мг, гипромеллоза (Е-15) 0,300 мг, лактоза безводная 82,939 мг, кроскармеллоза натрия 0,250 мг, магния стеарат 0,60 мг.

Состав оболочки капсулы: (желатин q.s. до 100 %, титана диоксид (E171) 0,3375 мг, краситель железа оксид жёлтый (E172) 0,0479 мг) 28,0 мг.

Состав красной краски TeckPrint™ SB-1033 Red Ink: шеллак 23–30 %, безводный этанол 34–40 %, изопропанол 0,5–6 %, бутанол 0,5–6 %, пропиленгликоль 2–10 %, концентрированный раствор аммиака 1–2 %, краситель железа оксид красный (E172) 16–22 %.

Каждая капсула дозировкой 1 мг содержит:

Активное вещество:

Такролимуса моногидрат 1,022 мг, эквивалентный такролимусу 1,0 мг

Вспомогательные вещества: гипромеллоза (Е-5) 0,800 мг, гипромеллоза (Е-15) 0,600 мг, лактоза безводная 81,478 мг, кроскармеллоза натрия 0,500 мг, магния стеарат 0,60 мг.

Состав оболочки капсулы: (желатин q.s. до 100 %, титана диоксид (E171) 0,3375 мг) 28,0 мг.

Состав красной краски TeckPrint™ SB-1033 Red Ink: шеллак 23–-30 %, безводный этанол 34–40 %, изопропанол 0,5–6 %, бутанол 0,5–6 %, пропиленгликоль 2–10 %, концентрированный раствор аммиака 1–2 %, краситель железа оксид красный (E172) 16–22 %.

Каждая капсула дозировкой 5 мг содержит:

Активное вещество:

Такролимуса моногидрат 5,11 мг, эквивалентный такролимусу 5,0 мг

Вспомогательные вещества: гипромеллоза (Е-5) 4,00 мг, гипромеллоза (Е-15) 3,00 мг, лактоза безводная 124,39 мг, кроскармеллоза натрия 2,50 мг, магния стеарат 1,0 мг.

Состав оболочки капсулы: (желатин q.s. до 100 %, титана диоксид (E171) 0,73 мг, краситель железа оксид красный (E172) 0,07 мг, технологическая добавка* 0,06 мг) 40,0 мг

Состав красной краски TeckPrint™ SB-1033 Red Ink: шеллак 23–30 %, безводный этанол 34-40 %, изопропанол 0,5–6 %, бутанол 0,5–6 %, пропиленгликоль 2–10 %, концентрированный раствор аммиака 1–2 %, краситель железа оксид красный (E172) 16–22 %.

* В состав технологической добавки входят натрия лаурилсульфат и сорбитана лаурат в соотношении 1:1.

Капсулы дозировкой 0,5 мг: Твёрдые желатиновые капсулы № 5, корпус и крышечка — светло-жёлтого цвета. На крышечке надпись "PanGraf", на корпусе — "0.5" красного цвета. Содержимое капсул — гранулированный порошок белого или почти белого цвета.

Капсулы дозировкой 1 мг: Твёрдые желатиновые капсулы № 5, корпус и крышечка — белого цвета. На крышечке надпись "PanGraf", на корпусе — "1.0" красного цвета. Содержимое капсул — гранулированный порошок белого или почти белого цвета.

Капсулы дозировкой 5 мг: Твёрдые желатиновые капсулы № 4, корпус и крышечка — розового цвета. На крышечке надпись "PanGraf", на корпусе — "5.0" красного цвета. Содержимое капсул — гранулированный порошок белого или почти белого цвета.

Фармакодинамика

Такролимус оказывает сильное ингибирующее действие на активацию T-лимфоцитов. Он связывается с иммунофилинами FK 506-связывающими белками (FKBP-12), в результате чего образуется комплекс из FKBP-12, кальция, кальмодулина и кальциневрина, ингибирующий фосфатную активность кальциневрина. Это приводит к блокаде дефосфорилирования и транслокации ядерного фактора активированных Т-лимфоцитов (NFAT) и ингибирует транскрипцию раннего гена активации T-лимфоцитов, интерлейкина-2, фактора некроза опухолей (ФНО-α) и протоонкогенов, а также угнетает экспрессию рецепторов интерлейкина-2 и 7. В результате всех этих процессов ингибируется активация T-лимфоцитов. Такролимус ингибирует выработку цитотоксических T-лимфоцитов и зависимую от T-лимфоцитов активацию B-лимфоцитов.

Фармакокинетика

Абсорбция

Такролимус абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); основным местом абсорбции является верхний отдел ЖКТ.

При пероральном приёме препарата среднее время достижения максимальной концентрации (TC_max) такролимуса в крови составляет 1–3 ч. Биодоступность при приёме препарата внутрь составляет в среднем 20–25 %. После перорального применения (0,3 мг/кг/сут) препарата пациентами с трансплантатом печени у большинства больных равновесные концентрации такролимуса достигались в течение 3 дней.

В исследованиях с участием здоровых добровольцев была показана биоэквивалентность капсул Панграф^® 0,5 мг, 1 мг и 5 мг при приёме в равных дозах.

Наибольшая скорость и степень абсорбции такролимуса достигается при приёме препарата натощак. Скорость и степень абсорбции такролимуса при одновременном приёме с пищей снижаются, особенно в случае высокого содержания в пище жиров. Влияние пищи, богатой углеводами, на абсорбцию такролимуса менее выражено. У пациентов с трансплантатом печени в стабильном состоянии биодоступность такролимуса понижалась при пероральном применении лекарства после приёма пищи с умеренным содержанием жиров. Было отмечено также понижение площади под фармакокинетической кривой «концентрация–время» (AUC) (27 %), максимальной концентрации (С_max) (50 %) и увеличение TC_max (173 %) в цельной крови.

У стабильных пациентов после трансплантации почки, при приёме препарата сразу после стандартного завтрака, влияние пищи на биодоступность такролимуса было менее выраженным. Отмечалось снижение AUC (на 2–12 %) и С_max (на 15–38 %), и увеличение TC_max (на 38–80 %).

Выделение желчи не влияет на абсорбцию такролимуса.

На фоне терапии препаратом при достижении равновесного состояния наблюдается высокая корреляция между AUC и минимальными концентрациями такролимуса в цельной крови. Поэтому мониторинг минимальных концентраций такролимуса в цельной крови может служить методом, обеспечивающим адекватную оценку системной экспозиции такролимуса.

Распределение

В системном кровотоке такролимус в значительной степени связывается с эритроцитами. Соотношение концентраций такролимуса в цельной крови и плазме примерно 20:1. В плазме крови такролимус в значительной степени связывается (>98,8 %) с белками, в основном с сывороточным альбумином и α₁-кислым гликопротеином.

Такролимус широко распределяется в организме. Равновесный объём распределения на основе плазменных концентраций составляет примерно 1300 л (здоровые добровольцы). Соответствующий показатель на основе цельной крови, в среднем, составляет 47,6 л. Такролимус является препаратом с низким уровнем клиренса. У здоровых добровольцев среднее значение общего клиренса, оцениваемого по концентрациям такролимуса в цельной крови, составило 2,25 л/ч. У взрослых пациентов с трансплантатом печени, почки и сердца значения этого параметра составили 4,1 л/ч, 6,7 л/ч и 3,9 л/ч, соответственно. У детей с трансплантатом печени значение общего клиренса примерно в 2 раза выше, чем у взрослых больных с трансплантатом печени. Низкий гематокрит и гипопротеинемия способствуют увеличению несвязанной фракции такролимуса, ускоряя клиренс такролимуса.

Период полувыведения (T_½) такролимуса продолжителен и изменчив. У здоровых добровольцев среднее значение T_½ из цельной крови составляет примерно 43 ч. У взрослых пациентов и детей с трансплантатом печени T_½ в среднем составляет 11,7 ч и 12,4 ч, соответственно, по сравнению с 15,6 ч у взрослых пациентов с трансплантатом почки.

Метаболизм

Такролимус активно метаболизируется в печени, главным образом, при помощи изофермента CYP3A4. Метаболизм такролимуса интенсивно протекает в стенке кишечника. Идентифицировано несколько метаболитов такролимуса. В экспериментах in vitro было показано, что только один из метаболитов обладает иммуносупрессивной активностью, близкой к активности такролимуса. Другие метаболиты отличались слабой иммуносупрессивной активностью или её отсутствием. В системном кровотоке обнаружен только один из метаболитов такролимуса в низких концентрациях. Таким образом, фармакологическая активность практически не зависит от метаболитов.

Экскреция

После приёма такролимуса, меченного ¹⁴C изотопом, большинство радиоактивно- меченного препарата выводилось кишечником. Примерно 2 % выводится почками, при этом около 1 % такролимуса определялось в неизменённом виде. Следовательно, такролимус перед элиминацией практически полностью метаболизировался, основным путём элиминации была желчь.

Предупреждение реакции отторжения аллотрансплантата печени, почки или сердца. Лечение реакции отторжения аллотрансплантата, резистентного к другим режимам иммуносупрессивной терапии.

Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. Такролимус противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к нему и другим компонентам препарата, макролидам.

Беременность: Такролимус может проникать через плаценту. Имеются сообщения о преждевременных родах (<37 недель), а также случаях спонтанно разрешившейся гиперкалиемии у новорождённых (8 из 111 (7,2 %) новорождённых). Так как безопасность применения такролимуса у беременных женщин не установлена в достаточной степени, не следует применять этот препарат беременным женщинам, за исключением случаев, когда предполагаемая польза от лечения для матери оправдывает потенциальный риск для плода. С целью выявления потенциальных нежелательных реакций такролимуса рекомендуется контролировать состояние новорождённых, матери которых во время беременности принимали такролимус (в частности, обратить внимание на функцию почек).

Грудное вскармливание: такролимус проникает в грудное молоко, и поэтому женщины, получающие этот препарат, должны отменить грудное вскармливание.

Основные указания

Терапия такролимусом требует тщательного контроля со стороны персонала, обладающего соответствующей квалификацией и имеющего в распоряжении необходимое оборудование. Назначать Панграф^® или вносить изменения в иммуносупрессивную терапию могут только врачи, имеющие опыт проведения иммуносупрессивной терапии у пациентов с пересаженными органами.

Пациенту следует принимать одну из лекарственных форм такролимуса с соблюдением рекомендованного режима дозирования. Изменение лекарственной формы или режима дозирования следует осуществлять только под контролем специалиста в области трансплантологии. После перевода необходимо проводить тщательный мониторинг концентрации такролимуса в крови и корректировать дозу лекарственного средства для поддержания системной экспозиции такролимуса на адекватном уровне.

При пропуске приёма капсул такролимуса необходимо вовремя принять следующую дозу. Двойную дозу препарата принимать нельзя.

Общие положения

Первоначальные дозы, представленные ниже, следует рассматривать только в качестве рекомендаций. В начальном послеоперационном периоде такролимус обычно применяют в сочетании с другими иммунодепрессантами. Доза может варьировать в зависимости от режима иммуносупрессивной терапии. Выбор дозы такролимуса должен основываться, прежде всего, на клинической оценке риска отторжения и индивидуальной переносимости препарата, а также на данных мониторинга концентрации такролимуса в крови.

При появлении клинических признаков отторжения следует рассмотреть вопрос о необходимости коррекции режима иммуносупрессивной терапии.

Такролимус в лекарственной форме капсулы назначается перорально; при необходимости содержимое капсул можно смешать с водой и ввести через назогастральный зонд.

Дозу подбирают индивидуально, в зависимости от концентрации препарата в крови. Рекомендуется разделять суточную дозу на 2 приёма (утром и вечером). Капсулы следует принимать немедленно после извлечения их из блистерной упаковки, проглатывать целиком, запивая жидкостью (предпочтительно водой). Для достижения максимальной абсорбции капсулы рекомендуется принимать натощак, за 1 ч до или через 2–3 ч после приёма пищи.

При необходимости содержимое капсул можно растворить в воде и вводить через назогастральный зонд. Детям до 3 лет препарат следует принимать, предварительно вскрыв капсулу и смешав её содержимое с водой.

В начальном послеоперационном периоде такролимус обычно принимается вместе с другими иммунодепрессивными препаратами. Доза такролимуса может варьировать в зависимости от выбранного режима иммуносупрессии.

Длительность приёма

Для предотвращения отторжения трансплантата должна проводиться иммуносупрессивная терапия; следовательно, длительность пероральной терапии не ограничена.

Рекомендации по дозированию — трансплантация печени

Профилактика отторжения трансплантата у взрослых: перорально — 0,10–0,20 мг/кг/сутки, разделив на два приёма. Применение препарата следует начать через 12 ч после завершения операции.

Профилактика отторжения трансплантата у детей: перорально — 0,30 мг/кг/сутки, разделив на два приёма.

Если клиническое состояние больного не позволяет ему принимать лекарства внутрь, следует начать инфузионную терапию такролимусом.

Поддерживающая терапия взрослые и дети: дозу обычно снижают; в некоторых случаях такролимус может быть использован в качестве базовой монотерапии (отмена сопутствующих иммунодепрессивных препаратов). Улучшение состояния пациента после трансплантации может изменить фармакокинетику такролимуса, что может потребовать коррекции дозы препарата.

Лечение реакции отторжения у взрослых и детей: необходимо применение более высоких доз такролимуса в сочетании с глюкокортикостероидами и короткими курсами моно/поликлональных антител. В случае появления признаков токсичности, может потребоваться снижение дозы такролимуса.

Рекомендации по дозированию — трансплантация почки

Профилактика отторжения трансплантата у взрослых: перорально — 0,20–0,30 мг/кг/сутки, разделив её на два приёма. Терапию препаратом следует начать примерно через 24 ч после завершения операции. Если состояние пациента не позволяет принимать препарат внутрь, необходимо начать внутривенную терапию с дозы 0,05–0,10 мг/кг/сутки в виде непрерывной 24-часовой инфузии.

Профилактика отторжения трансплантата у детей: перорально — 0,30 мг/кг/сутки, разделив на два приёма.

Если клиническое состояние пациента не позволяет принимать лекарственные средства внутрь, то необходимо начать в/в терапию такролимусом в форме раствора для инфузий.

Поддерживающая терапия взрослые и дети: дозу обычно снижают. В некоторых случаях появляется возможность отменить сопутствующие иммунодепрессанты, оставив такролимус в качестве базового компонента двойной терапии. Улучшение состояния пациента после трансплантации может изменить фармакокинетику такролимуса, что может потребовать коррекции дозы препарата.

Лечение реакции отторжения трансплантата у взрослых и детей: необходимо применение более высоких доз такролимуса в сочетании с глюкокортикостероидами и короткими курсами моно/поликлональных антител. В случае появления признаков токсичности, может потребоваться снижение дозы такролимуса.

Рекомендации по дозированию — трансплантация сердца

Такролимус может применяться в сочетании с индукционной терапией антителами или у пациентов, состояние которых стабильно, без введения антител.

Профилактика отторжения трансплантата у взрослых: При сопутствующем введении антител: перорально — 0,075 мг/кг/сутки, разделив на два приёма. Применение препарата следует начать в течение 5 дней после завершения операции, как только состояние пациента стабилизируется.

Альтернативная стратегия состоит в начале приёма такролимуса примерно через 12 часов после трансплантации. Данный подход предназначен для пациентов без признаков нарушения функции внутренних органов (например, почек). В таком случае, начальная доза такролимуса составляет 2–4 мг в сутки в комбинации с микофенолата мофетилом и глюкокортикостероидами или в комбинации с сиролимусом и глюкокортикостероидами.

Профилактика отторжения трансплантата у детей:

В тех случаях, когда индукция антителами не проводится и такролимус вводят в/в в форме раствора для инфузий, рекомендуемая начальная доза составляет 0,03–0,05 мг/кг/сутки в виде непрерывной 24-часовой инфузии до достижения концентрации такролимуса в цельной крови 15–25 нг/мл. При первой же клинической возможности следует перевести пациента на пероральный приём препарата. Начальная доза для приёма внутрь должна составлять 0,30 мг/кг/сутки и назначаться через 8–12 ч после прекращения в/в инфузии. При сопутствующем введении антител: перорально — 0,10–0,30 мг/кг/сутки, разделив на два приёма.

Поддерживающая терапия взрослые и дети: дозу обычно снижают. Улучшение состояния пациента после трансплантации может изменить фармакокинетику такролимуса, что может потребовать коррекции дозы препарата.

Лечение реакции отторжения трансплантата у взрослых и детей: необходимо применение более высоких доз такролимуса в сочетании с глюкокортикостероидами и короткими курсами моно/поликлональных антител. Взрослые, переведённые на такролимус: перорально — 0,15 мг/кг/сутки, разделив на два приёма. Дети, переведенные на такролимус: перорально — 0,20–0,30 мг/кг/сутки, разделив на два приёма.

Рекомендуемые дозы для лечения отторжения после аллотрансплантации других органов

Рекомендации по дозированию препарата Програф^® для больных после аллотрансплантации лёгкого, поджелудочной железы и тонкой кишки основаны на данных отдельных проспективных клинических исследований. После трансплантации лёгкого такролимус используется в начальной дозе 0,10-0,15 мг/кг/сут, аллотрансплантации поджелудочной железы — в начальной дозе 0,2 мг/кг/сут. У пациентов после аллотрансплантации тонкой кишки начальная доза препарата составляет 0,3 мг/кг/сутки.

Коррекция режима дозирования для особых категорий пациентов

Пациенты с печёночной недостаточностью

Может потребоваться снижение доз для пациентов с тяжёлыми нарушениями функции печени для поддержания концентрации такролимуса в крови в пределах рекомендуемого целевого значения.

Пациенты с почечной недостаточностью

Так как почечная функция не влияет на фармакокинетику такролимуса, коррекция доз не требуется. Однако в связи с наличием у такролимуса нефротоксического действия рекомендуется тщательно контролировать функцию почек (в том числе концентрацию креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина и диурез).

Детям для достижения сходных концентраций препарата в крови обычно требуются дозы, которые в 1,5–2 раза выше, чем дозы для взрослых.

В настоящее время отсутствуют данные о необходимости корректировать дозу препарата у пациентов пожилого возраста.

Перевод с терапии циклоспорином на такролимус

Одновременное применение лекарственных средств циклоспорина и такролимуса может увеличить период полувыведения циклоспорина и усилить токсические эффекты. Поэтому необходимо проявлять осторожность при переводе пациентов с циклоспорина на терапию такролимусом. Терапию такролимусом следует начинать после определения концентрации циклоспорина в плазме крови и клинического состояния пациента. Применение препарата следует отложить при наличии повышенной концентрации циклоспорина. На практике лечение начинают через 12–24 ч после прекращения применения циклоспорина. После перехода должен продолжаться контроль концентрации циклоспорина в крови, так как клиренс циклоспорина может быть нарушен.

Рекомендации по мониторингу терапевтической концентрации такролимуса в крови

Выбор дозы препарата такролимус основывается на данных клинической оценки отторжения и переносимости препарата у каждого конкретного больного. С целью оптимизации дозирования используется определение концентрации такролимуса в цельной крови с помощью иммунных методов, включая полуавтоматический иммуноферментный анализ на микрочастицах (МИФА). Сравнение данных о концентрации такролимуса в крови, опубликованных в литературе, с индивидуальными клиническими показателями необходимо проводить с осторожностью и на основании знания и понимания используемого метода оценки.

В послеоперационном периоде важно контролировать минимальные концентрации такролимуса в цельной крови. Для определения минимальных концентраций такролимуса в крови необходимо получить образцы крови через 12 ч после приёма препарата, непосредственно до приёма следующей дозы. Частота определения концентрации такролимуса в крови должна зависеть от клинических потребностей. Такролимус является препаратом с низким значением клиренса, поэтому после коррекции дозы время достижения равновесной минимальной концентрации такролимуса в крови может составлять несколько дней. Минимальную концентрацию такролимуса в крови следует контролировать примерно 2 раза в неделю во время раннего посттрансплантационного периода и затем периодически в ходе поддерживающей терапии. Минимальную концентрацию такролимуса в крови также необходимо контролировать после изменения дозы препарата, режима иммуносупрессии или после совместного применения с лекарственными средствами, оказывающими влияние на концентрацию такролимуса в цельной крови.

Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что лечение капсулами такролимус является наиболее успешным в тех случаях, когда минимальная концентрация такролимуса в крови не превышает 20 нг/мл. Интерпретируя данные о концентрации такролимуса в цельной крови, важно оценивать клиническое состояние пациента.

В клинической практике в ранний посттрансплантационный период минимальная концентрация такролимуса в цельной крови обычно варьирует в пределах 5–20 нг/мл после трансплантации печени и 10–20 нг/мл после трансплантации почки и сердца. В дальнейшем, в ходе поддерживающей терапии после трансплантации печени, почки и сердца, концентрации такролимуса в крови варьируют от 5 до 15 нг/мл.

Многие побочные эффекты, перечисленные ниже, обратимы и/или являются дозозависимыми. При пероральном приёме возникает меньше побочных эффектов, чем при внутривенном введении. Ниже приведены побочные эффекты в зависимости от степени частоты появления: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1 000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1 000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (для установления частоты которых, данных недостаточно).

Нарушения со стороны сердца

Часто: ишемические заболевания коронарных артерий, тахикардия;

нечасто: желудочковая аритмия и остановка сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, гипертрофии желудочков, суправентрикулярная аритмия, учащённое сердцебиение, отклонения в параметрах ЭКГ, нарушения частоты сердечных сокращений и пульса;

редко: экссудативный перикардит;

очень редко: аномальные показатели эхокардиограммы; удлинение интервала QT, нарушение ритма сердца типа «пируэт».

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Часто: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, лейкоцитоз, снижение или повышение уровня гемоглобина и/или гематокрита; патология эритроцитов;

нечасто: коагулопатии, нарушения свёртываемости крови, недостаточность гематопоэтической системы, в том числе панцитопения, нейтропения;

редко: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гипопротромбинемия;

неизвестно: парциальная красноклеточная аплазия, агранулоцитоз, гемолитическая анемия.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто: тремор, головная боль;

часто: судороги, нарушения сознания, парестезии и дизестезии, периферические невропатии, головокружение, нарушение письма, расстройства нервной системы; нечасто: кома, кровоизлияния в центральной нервной системе и нарушения мозгового кровообращения, паралич и парез, энцефалопатия, нарушения речи и артикуляции, амнезия;

редко: повышение мышечного тонуса;

очень редко: миастения.

Нарушения со стороны органа зрения

Часто: нечёткость зрения, фотофобия, заболевания глаз;

нечасто: катаракта;

редко: слепота.

Нарушения со стороны органа слуха

Часто: шум (звон) в ушах;

нечасто: снижение слуха;

редко: нейросенсорная глухота;

очень редко: нарушения слуха.

Нарушения со стороны дыхательной системы и средостения

Часто: одышка, лёгочные паренхиматозные расстройства, плевральный выпот, фарингит, кашель, заложенность носа, ринит;

нечасто: дыхательная недостаточность, расстройства со стороны дыхательных путей, астма;

редко: острый респираторный дистресс-синдром.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто: диарея, тошнота;

часто: воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечные язвы и прободения, желудочно-кишечные кровотечения, стоматит и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости, асцит, рвота, желудочно-кишечная и абдоминальная боль, диспепсия, запор, метеоризм, чувства вздутия и распирания в животе, жидкий стул, симптомы нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта;

нечасто: паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус), перитонит, острый и хронический панкреатит, повышение активности амилазы в крови, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нарушение эвакуаторной функции желудка;

редко: субилеус, панкреатические псевдокисты.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Часто: изменение активности печёночных ферментов, нарушения функции печени, холестаз, желтуха, поражение клеток печени, гепатит, холангит;

редко: тромбоз печёночной артерии, облитерирующий эндофлебит печёночных вен; очень редко: печёночная недостаточность, стеноз желчных протоков.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Очень часто: нарушение функции почек;

часто: почечная недостаточность, в том числе острая почечная недостаточность, олигурия, острый канальцевый некроз, токсическая нефропатия, мочевой синдром, расстройства со стороны мочевого пузыря и уретры;

нечасто: анурия, гемолитический уремический синдром;

очень редко: нефропатия, геморрагический цистит.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки

Часто: зуд, сыпь, алопеция, акне, гипергидроз;

нечасто: дерматит, фотосенсибилизация;

редко: токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла);

очень редко: синдром Стивенса-Джонсона.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Часто: артралгия, мышечные судороги, боли в конечностях, боль в спине;

нечасто: заболевания суставов.

Нарушения со стороны эндокринной системы

Редко: гирсутизм.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Очень часто: гипергликемия, сахарный диабет, гиперкалиемия;

часто: гипомагниемия, гипофосфатемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гиперволемия, гиперурикемия, снижение аппетита, анорексия, метаболический ацидоз, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, другие электролитные нарушения;

нечасто: обезвоживание, гипопротеинемия, гиперфосфатемия, гипогликемия.

Инфекционные и паразитарные заболевания

У пациентов, получающих такролимус, как и при лечении другими иммуносупрессивными препаратами, повышен риск развития инфекционных заболеваний (вирусных, бактериальных, грибковых, протозойных). Может ухудшаться течение ранее диагностированных инфекционных заболеваний.

Были зарегистрированы случаи ВК вирус-ассоциированной нефропатии, а также случаи прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), ассоциированной с JC-вирусом, у пациентов, получающих иммунодепрессанты, в том числе такролимус.

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций

Часто: первичная дисфункция трансплантата.

Были отмечены случаи ошибки в применении препаратов такролимуса, включающие необоснованный, непреднамеренный или бесконтрольный перевод пациентов с одной лекарственной формы такролимуса (стандартной или пролонгированной) на другую. Имеются сообщения, что некоторые из таких случаев ассоциировались с отторжением трансплантата (оценить частоту встречаемости по доступным данным не представляется возможным).

Доброкачественные, злокачественные и неидентифицированные новообразования (включая кисты и полипы)

Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, подвергаются повышенному риску развития злокачественных новообразований. При применении такролимуса были зарегистрированы доброкачественные, а также злокачественные новообразования, включая вирус Эпштейна-Барр (ЕВV)-ассоциированные лимфопролиферативные заболевания и злокачественные новообразования кожи.

Нарушения со стороны сосудов

Очень часто: артериальная гипертензия;

часто: кровотечение, тромбоэмболия и ишемические расстройства, периферические сосудистые расстройства, артериальная гипотензия;

нечасто: инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен конечностей, шок.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто: астенические состояния, лихорадочные состояния, отёки, боль и дискомфорт, повышение активности щелочной фосфатазы в крови, увеличение массы тела, нарушение восприятия температуры тела;

нечасто: полиорганная недостаточность, гриппоподобный синдром, нарушения восприятия температуры окружающей среды, ощущение сдавливания в груди, чувство тревоги, ухудшение самочувствия, повышение активности лактатдегидрогеназы в крови, снижение массы тела;

редко: чувство жажды, потеря равновесия (падения), ощущение скованности в грудной клетке, затруднения движения; язва;

очень редко: увеличение массы жировой ткани.

Нарушения со стороны иммунной системы

У пациентов, получающих такролимус, наблюдались аллергические и анафилактические реакции.

Нарушения со стороны половых органов и молочных желёз

Нечасто: дисменорея и маточное кровотечение

Нарушения психики

Очень часто: бессонница;

часто: симптомы тревоги, спутанность сознания и дезориентация, депрессия, подавленное настроение, эмоциональные расстройства, ночные кошмары, галлюцинации, психические расстройства;

нечасто: психотические расстройства.

Сведения о передозировке ограничены. Сообщалось о нескольких эпизодах передозировки у пациентов, принимавших лекарственные средства такролимуса. Симптомы: тремор, головная боль, тошнота, рвота, инфекции, крапивница, летаргия, повышение концентрации азота мочевины крови и гиперкреатининемия, повышение активности аланинаминотрансферазы.

Лечение: симптоматическое; после перорального приёма — промывание желудка и/или приём адсорбентов (активированный уголь). Предполагается, что такролимус не удаляется из организма в сколько-нибудь значительных количествах с помощью гемодиализа. Специфического антидота нет. У отдельных пациентов (с очень высокой концентрацией препарата в плазме крови) гемофильтрация и диафильтрация оказались эффективными, снижая токсические концентрации такролимуса. Клинический опыт лечения передозировки ограничен.

Метаболические взаимодействия

Такролимус метаболизируется изоферментом CYP3A4. Одновременный приём лекарственных средств, в том числе лекарственных растений, известных своим ингибирующим или индуцирующим изофермент CYP3A4, может повлиять на метаболизм такролимуса и таким образом, повысить или снизить концентрацию такролимуса в крови. Поэтому рекомендуется контролировать концентрацию такролимуса в крови.

Ингибиторы метаболизма

Клинически доказано, что следующие вещества увеличивают концентрацию такролимуса в крови:

Сильные взаимодействия наблюдались с противогрибковыми препаратами (кетоконазол, флуконазол, итраконазол и вориконазол), макролиды (эритромицин), ингибиторы протеазы ВИЧ (в том числе ритонавир, нелфинавир, саквинавир) или ингибиторами протеаз гепатита C (телапревир, боцепревир). Одновременный приём такролимуса с данными препаратами может потребовать снижения дозы такролимуса.

Более слабые взаимодействия наблюдались с клотримазолом, кларитромицином, джозамицином, нифедипином, никардипином, дилтиаземом, верапамилом, амиодароном, даназолом, этинилэстрадиолом, омепразолом и нефазодоном.

In vitro следующие препараты показали себя как потенциальные ингибиторы метаболизма такролимуса: бромокриптин, кортизон, дапсон, эрготамин, гестоден, лидокаин, мефенитоин, миконазол, мидазолам, нилвадипин, норэтистерон, хинидин, тамоксифен, тролеандомицин.

Сообщалось о повышении концентрации такролимуса в крови при употреблении грейпфрутового сока, рекомендуется избегать их совместного приёма.

Лансопразол и циклоспорин могут потенциально ингибировать CYPЗA4-oпocpeдoвaнный метаболизм такролимуса и повышать его концентрацию в крови.

Индукторы метаболизма

Клинически доказано, что следующие вещества снижают концентрацию такролимуса в крови:

Сильные взаимодействия наблюдались с рифампицином, фенитоином, зверобоем продырявленным. Одновременный приём такролимуса с данными препаратами требует увеличения дозы такролимуса. Клинически существенные взаимодействия наблюдались с фенобарбиталом. Поддерживающие дозы глюкокортикостероидов уменьшают концентрацию такролимуса в крови.

Высокие дозы преднизолона и метилпреднизолона, применяемые для лечения острого отторжения трансплантата, способствуют снижению или повышению концентрации такролимуса в крови.

Карбамазепин, метамизол натрия и изониазид снижают концентрацию такролимуса в крови.

Влияние такролимуса на метаболизм других препаратов

Такролимус является ингибитором изофермента CYP3A4, поэтому одновременный приём такролимуса с препаратами, метаболизируемыми изоферментом CYP3A4, может повлиять на метаболизм этих препаратов.

Увеличивает период полувыведения циклоспорина, при этом возможно усиление токсического действия. Не рекомендуется одновременное назначение циклоспорина и такролимуса у пациентов, раннее получавших циклоспорин. Также могут наблюдаться синергические/аддитивные нефротоксические эффекты. Рекомендуется соблюдать осторожность при переводе пациентов с циклоспорина на терапию такролимусом (необходим контроль концентрации циклоспорина в крови).

Такролимус повышает концентрацию фенитоина в плазме крови.

Так как такролимус может снизить клиренс гормональных контрацептивов, приводя таким образом к увеличению воздействия данных лекарственных средств, это следует учитывать при подборе методов контрацепции.

Данные о взаимодействии такролимуса со статинами ограничены. Клинические наблюдения позволяют сделать вывод о том, что при одновременном приёме с такролимусом фармакокинетика статинов не меняется.

Доклинические данные показывают, что такролимус может потенциально снизить клиренс и повысить период полувыведения пентобарбитала и феназона.

Метоклопрамид, цизаприд, циметидин, магния гидроксид и алюминия гидроксид увеличивают концентрацию такролимуса в крови.

Другие взаимодействия, которые приводят к побочным эффектам

Одновременный приём такролимуса с нейро- и нефротоксическими препаратами (в том числе аминогликозидами, ингибиторами гиразы, ванкомицином, сульфаметоксазол + триметопримом, нестероидными противовоспалительными препаратами, ганцикловиром, ацикловиром) повышает риск развития нейро- и нефротоксичности.

Амфотерицин B, ибупрофен усиливают риск развития нефротоксичности такролимуса. Повышается риск развития гиперкалиемии при одновременном применении с препаратами K⁺ и калийсберегающими диуретиками (в том числе амилоридом, триамтереном, спиронолактоном).

Иммунодепрессанты могут изменять реакцию организма на вакцинацию: вакцинация в период лечения такролимусом может быть менее эффективной. Следует избегать применения живых ослабленных вакцин.

Ввиду высокой степени связывания такролимуса с белками плазмы возможно конкурентное взаимодействие с другими препаратами с высоким сродством к белкам плазмы (в том числе противовоспалительные препараты, антикоагулянты для перорального применения, гипогликемические средства для перорального применения).

В начальном посттрансплантационном периоде следует проводить регулярный мониторинг следующих параметров: артериальное давление, ЭКГ, неврологический статус и состояние зрения, уровень гликемии натощак, концентрация электролитов (особенно калия), функция печени и почек, гематологические показатели, коагулограмма, уровень протеинемии. При наличии клинически значимых изменений, необходима коррекция иммуносупрессивной терапии.

В практике наблюдались ошибки в применении препарата такролимус, включающие необоснованный, непреднамеренный или бесконтрольный перевод пациентов с одной лекарственной формы такролимуса (стандартной или пролонгированной) на другую. Это приводило к серьёзным нежелательным явлениям, в том числе к отторжению трансплантата, или другим побочным эффектам, которые могли быть следствием гипо- или гипериммуносупрессии, возникшей в результате клинически значимых различий в экспозиции такролимуса. Пациенты должны находиться на терапии одной лекарственной формой такролимуса с соответствующим ежедневным режимом дозирования; изменение лекарственной формы или режима дозирования следует осуществлять только под пристальным наблюдением специалиста в области трансплантологии.

В случае одновременного применения с препаратами, являющимися ингибиторами CYP3A4 (например, телапревир, боцепревир, ритонавир, кетоконазол, вориконазол, итраконазол, телитромицин или кларитромицин) или индукторами CYP3A4 (например, рифампицин, рифабутин) — концентрация в крови такролимуса должна мониторироваться с целью своевременной коррекции дозы.

Следует избегать применения препаратов растительного происхождения, содержащих зверобой (Зверобой продырявленный) или других растительных препаратов при лечении такролимусом из-за риска их возможного взаимодействия, которое приводит к снижению в крови концентрации такролимуса и снижению клинического эффекта такролимуса.

При диарее концентрации такролимуса в крови могут значительно изменяться; при появлении диареи необходим тщательный мониторинг концентраций такролимуса в крови.

Следует избегать совместного применения циклоспорина и такролимуса, при назначении такролимуса пациентам, которые ранее получали циклоспорин.

Случаи гипертрофии желудочков или гипертрофии перегородок сердца, о которых сообщалось как о кардиомиопатии, наблюдались у пациентов, принимавших такролимус. В большинстве случаев гипертрофия миокарда была обратима. К другим факторам, повышающим риск этого нежелательного явления, относятся: наличие предшествующего заболевания сердца, применение глюкокортикостероидов, артериальная гипертензия, нарушение функции почек и печени, инфекции, гиперволемия, отёки. Пациентам, имеющим высокий риск и получающим интенсивную иммуносупрессивную терапию, в особенности детям, до и после трансплантации (через 3 и 9–12 месяцев) необходимо проводить эхокардиографический и ЭКГ контроль. Если выявляются аномалии, следует рассмотреть вопрос о снижении дозы лекарственных средств, содержащих такролимус или замены их на другой иммунодепрессант.

Применение такролимуса может приводить к удлинению интервала QT, но в то же время нет данных о развитие «пируэтной тахикардии» (torsades de pointes). Следует соблюдать осторожность у пациентов с диагностированным или предполагаемым врождённым синдромом, получающих препараты, удлиняющие интервал QT, вызывающие электролитные нарушения или увеличивающие концентрацию (экспозицию) такролимуса крови. Следует также уделять внимание пациентам с факторами риска удлинения интервала QT, включая пациентов с эпизодами удлинения интервала QT в индивидуальном или семейном анамнезе, застойной сердечной недостаточностью, брадиаритмиями и электролитными нарушениями.

Прободение желудочно-кишечного тракта отмечалось у больных, получавших такролимус. Так как прободение желудочно-кишечного тракта представляет собой значимое с медицинской точки зрения событие, которое может привести к серьёзному или жизнеугрожающему состоянию, после возникновения признаков или симптомов прободения необходимо незамедлительно начать лечебные мероприятия.

У пациентов, лечившихся такролимусом, возможно развитие посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний (ПТЛЗ), ассоциированных с вирусом Эпштейна-Барр. При одновременном применении такролимуса с антилимфоцитарными антителами (например, даклизумаб, базиликсимаб) риск ПТЛЗ повышается. Также имеются сведения о повышении риска ПТЛЗ у пациентов с выявленным капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр. Дети, негативные к вирусу Эпштейна-Барр-негативные, дети младшего возраста (<2 лет) имеют повышенный риск развития лимфопролиферативных заболеваний. Поэтому перед назначением препарата такролимус у этой группы пациентов следует провести серологическое исследование на наличие капсидного антигена вируса Эпштейна-Барр. В процессе лечения рекомендуется проводить тщательный мониторинг на вирус Эпштейна-Барр с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Положительная ПЦР на вирус Эпштейна-Барр может сохраняться в течение нескольких месяцев и сама по себе не является свидетельством ПТЛЗ или лимфомы.

У пациентов, получавших такролимус, отмечалось развитие синдрома задней обратимой энцефалопатии (ЗОЭ). Если у пациентов, принимающих такролимус, выявляются симптомы, указывающие на синдром ЗОЭ, такие как головная боль, изменение психического состояния, судороги и нарушение зрения, должны быть проведены радиологические исследования (например, МРТ). Если синдром ЗОЭ подтверждён, рекомендуется проведение контроля артериального давления и немедленное прекращение применения такролимуса. Большинство пациентов полностью восстанавливаются после соответствующих мер.

Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, в том числе такролимус, имеют повышенный риск оппортунистических инфекций (бактериальных, грибковых, вирусных и протозойных). Среди этих инфекций отмечается нефропатия, ассоциированная с ВК-вирусом, а также ассоциированная с JC-вирусом прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). Эти инфекции часто связаны с глубоким подавлением иммунной системы и могут приводить к тяжёлым и фатальным исходам, что необходимо принимать во внимание при проведении дифференциального диагноза у пациентов, имеющих признаки нарушения почечной функции или неврологические симптомы на фоне иммуносупрессивной терапии.

Были зарегистрированы случаи парциальной красноклеточной аплазии костного мозга (ПККА) у пациентов, получавших такролимус.

У всех пациентов были отмечены факторы риска для ПККА, такие как наличие парвовирус B19 инфекции, заболевания или проведение сопутствующей терапии, связанные с возможностью развития ПККА.

Иммуносупрессивная терапия повышает риск злокачественных новообразований, в частности, злокачественных заболеваний кожи. Рекомендуется ограничивать инсоляцию и ультрафиолетовое облучение, носить соответствующую одежду, пользоваться солнцезащитными средствами с высоким фактором защиты.

Риск развития вторичного рака неизвестен.

Рекомендуется избегать употребления грейпфрутового сока в связи с возможностью повышения концентрации такролимуса в крови.

Такролимус несовместим с поливинилхлоридом (ПВХ). Пробирки, шприцы и другое оборудование, используемое при приготовлении суспензии из капсул препарата такролимус, не должны содержать ПВХ.

Такролимус может вызвать зрительные и неврологические нарушения. Пациенты, у которых развились такие нарушения, не должны водить автомобиль или работать с механизмами.

Капсулы по 0,5 мг, 1 мг, 5 мг.

В сухом защищённом от света месте при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

2 года.

Не использовать препарат по истечении срока годности.

Отпускают по рецепту

Panacea Biotec, Ltd., Индия