Амлодипин + Индапамид + Лизиноприл

Комбинированное трёхкомпонентное антигипертензивное средство, содержит — амлодипин, индапамид и лизиноприл в фиксированных дозах. Компоненты комбинации обладают взаимодополняющими механизмами действия, позволяющими контролировать артериальное давление, а также синергично оказывают кардиопротективное действие.

Комбинация амлодипина, индапамида и лизиноприла позволяет предотвратить возможное развитие побочных эффектов, возникающих при назначении отдельных компонентов. Например, расширяя артериолы, блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) могут вызывать задержку натрия и жидкости в организме, что приводит к активации РААС. Ингибитор АПФ блокирует этот процесс и нормализует ответ организма на солевую нагрузку. Ингибиторы АПФ значительно снижают гипокалиемию, вызванную диуретиками.

Амлодипин — блокатор кальциевых каналов, производное дигидропиридина. Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Амлодипин ингибирует трансмембранный переход ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Антигипертензивное действие амлодипина обусловлено прямым расслабляющим эффектом на гладкомышечные клетки сосудистой стенки. При стенокардии уменьшает выраженность ишемии миокарда; расширяя периферические артериолы, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшает постнагрузку на сердце, снижает потребность миокарда в кислороде. Вызывает расширение коронарных артерий и артериол как в интактных, так и в ишемизированных участках миокарда, что увеличивает поступление кислорода в миокард, в том числе у пациентов со стенокардией Принцметала.

Индапамид является производным сульфонамида. По фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам. Индапамид ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению экскреции почками ионов натрия и хлора, и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез и снижая артериальное давление. В режиме монотерапии антигипертензивное действие сохраняется в течение 24 часов и проявляется при применении индапамида в дозах, оказывающих минимальное диуретическое действие. Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластических свойств крупных артерий, уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления. На фоне приёма индапамида уменьшается гипертрофия левого желудочка. Индапамид не влияет на концентрацию липидов в плазме крови (триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП), на показатели углеводного обмена (в том числе у пациентов с сахарным диабетом).

Лизиноприл — ингибитор АПФ, подавляет трансформацию ангиотензина I в ангиотензин II. Снижение концентрации ангиотензина II приводит к прямому снижению секреции альдостерона. Лизиноприл подавляет деградацию брадикинина и повышает синтез простагландинов. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, преднагрузку и давление в лёгочных капиллярах. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью увеличивает минутный объём крови и повышает устойчивость миокарда к нагрузкам. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Некоторые эффекты объясняются его воздействием на тканевую ренин-ангиотензиновую систему. При длительном применении уменьшается гипертрофия миокарда и стенок артерий резистивного типа. Лизиноприл улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.

Амлодипин

После приёма внутрь амлодипин медленно абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Приём пищи не влияет на биодоступность амлодипина. Максимальная плазменная концентрация C_max амлодипина достигается через 6–12 часов после приёма внутрь. Абсолютная биодоступность составляет около 64–80 %. Объём распределения V_d составляет примерно 21 л/кг. В исследованиях in vitro степень связывания амлодипина с белками плазмы крови составляла около 97,5 %. Амлодипин проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Конечный период полувыведения T_½ из плазмы крови составляет около 35–50 часов, что позволяет принимать амлодипин 1 раз/сут. Амлодипин метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, при этом 10 % принятой внутрь дозы амлодипина выводится в неизменённом виде, около 60 % — почками в виде метаболитов. Амлодипин не выводится из организма посредством гемодиализа.

Удлинение T_½ у пациентов с печёночной недостаточностью предполагает, что при длительном применении кумуляция амлодипина в организме будет выше (увеличивается до 60 часов).

Индапамид

Индапамид быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Приём пищи незначительно повышает скорость всасывания, но не влияет на полноту всасывания. C_max в плазме крови достигается примерно через 1 час после приёма препарата внутрь. Степень связывания с белками плазмы крови — 79 %.

T_½ составляет 14–24 часа (в среднем 18 часов). Повторный приём индапамида не приводит к его кумуляции. Элиминируется в основном почками (70 % принятой внутрь дозы) и через кишечник (22 %) в форме неактивных метаболитов.

Лизиноприл

После приёма внутрь около 25 % лизиноприла всасывается из желудочно-кишечного тракта. Одновременный приём пищи не влияет на абсорбцию лизиноприла. Абсорбция составляет в среднем 30 %, биодоступность — 29 %. После приёма внутрь C_max лизиноприла в плазме крови достигается через 6–8 часов. Слабо связывается с белками плазмы крови. Лизиноприл слабо проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Лизиноприл не биотрансформируется в организме. Выводится почками в неизменённом виде. T_½ составляет 12 часов.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью абсорбция и клиренс лизиноприла снижены, биодоступность составляет 16 %.

У пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) концентрация лизиноприла в несколько раз превышает концентрации в плазме крови у здоровых добровольцев, причём отмечается увеличение времени достижения C_max в плазме крови и увеличение T_½.

У пациентов пожилого возраста концентрация лизиноприла в плазме крови и AUC в 2 раза больше, чем у пациентов молодого возраста. У пожилых пациентов концентрация лизиноприла в плазме крови повышена, в среднем, на 60 %.

У пациентов с циррозом печени биодоступность лизиноприла снижена на 30 %, а клиренс — на 50 % по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени.

Артериальная гипертензия (при необходимости одновременной терапии амлодипином, индапамидом и лизиноприлом в дозах, применяемых при монотерапии отдельными компонентами).

Тяжёлая артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.); ангионевротический отёк в прошлом, включая связанный с применением ингибиторов АПФ; наследственный или идиопатический ангионевротический отёк; почечная недостаточность тяжёлой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин); печёночная энцефалопатия или тяжёлые нарушения функции печени; гипокалиемия; гмодинамически значимая обструкция выносящего тракта левого желудочка (например, при тяжёлом аортальном стенозе, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии), гемодинамически значимый митральный стеноз; гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда; шок (включая кардиогенный); нестабильная стенокардия (за исключением стенокардии Принцметала); одновременное применение данной комбинации и препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжёлыми нарушениями функции почек (СКФ <60 мл/мин); одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией; беременность и период грудного вскармливания; возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к амлодипину или другим производным дигидропиридина; повышенная чувствительность к лизиноприлу или другим ингибиторам АПФ; повышенная чувствительность к индапамиду или другим производным сульфонамида.

Аортальный стеноз, митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, стенокардия Принцметала, артериальная гипотензия, цереброваскулярные заболевания (включая недостаточность мозгового кровообращения), ишемическая болезнь сердца, коронарная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность неишемической этиологии III–IV класса, острый инфаркт миокарда (а также в течение 1 месяца после перенесённого инфаркта миокарда), синдром слабости синусового узла, тяжёлые аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани (включая системную красную волчанку, склеродермию), миелосупрессия, сахарный диабет, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, состояние после трансплантации почки, почечная недостаточность, азотемия, первичный альдостеронизм, диета с ограничением соли, состояния, связанные со снижением объёма циркулирующей крови (включая рвоту и диарею), пациенты пожилого возраста, печёночная недостаточность.

Ослабленные пациенты или пациенты, получающие комбинированную терапию с препаратами, удлиняющими интервал QT на ЭКГ; одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, или антагонистами рецепторов к ангиотензину II (повышенный риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и почечной недостаточности при двойной блокаде РААС); нарушения водно-электролитного баланса; удлинение интервала QT на ЭКГ; гиперурикемия (особенно сопровождающаяся подагрой и уратным нефролитиазом); гиперпаратиреоз; у пациентов негроидной расы.

Применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) противопоказано.

Для приёма внутрь. Разовую дозу данной комбинации принимают 1 раз/сут.

Комбинированные препараты с фиксированными дозами не рекомендуются для начальной терапии. Препараты, содержащие данную комбинацию в фиксированных дозах, у которых достигнут адекватный контроль артериального давления на фоне приёма лизиноприла, амлодипина и индапамида, которые пациент принимает одновременно в тех же дозах, что и в комбинированном препарате.

Определение частоты развития побочных эффектов: очень часто (>1/10), часто (от >1/100 до <1/10), нечасто (от >1/1000 до <1/100), редко (от >1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (не может быть оценена на основе имеющихся данных).

Амлодипин

Со стороны системы кроветворения: очень редко — лейкопения/нейтропения, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: очень редко — аллергические реакции.

Со стороны обмена веществ: очень редко — гипергликемия.

Психические нарушения: нечасто — бессонница, лабильность настроения (в том числе тревожность), депрессия; редко — спутанность сознания.

Со стороны нервной системы: часто — сонливость (особенно в начале лечения), головокружение (особенно в начале лечения), головная боль; нечасто — тремор, гипестезия, парестезия, изменения вкуса, обморок; очень редко — мышечная гипертония, периферическая невропатия.

Со стороны органа зрения: нечасто — нарушение зрения (в том числе диплопия).

Со стороны органа слуха и равновесия: нечасто — шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — ощущение сердцебиения, ощущение приливов крови к коже лица; нечасто — выраженное снижение артериального давления (в том числе ортостатическая гипотензия); очень редко — инфаркт миокарда, возможно, вследствие чрезмерного снижения артериального давления у пациентов группы высокого риска, нарушения ритма сердца (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и мерцательную аритмию), васкулит (в том числе геморрагический васкулит).

Со стороны дыхательной системы: нечасто — одышка, ринит; очень редко — кашель.

Со стороны пищеварительной системы: часто — боль в животе, тошнота; нечасто — рвота, диспепсия, изменения режима дефекации (в том числе диарея, запор), сухость во рту; очень редко — гиперплазия дёсен, панкреатит, гастрит, гепатит, желтуха, повышение концентрации сывороточного билирубина, активности печёночных ферментов (АЛТ и АСТ).

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — кожный зуд, сыпь, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, фоточувствительность; очень редко — многоформная экссудативная эритема.

Со стороны скелетно-мышечной системы: нечасто — артралгия, миалгия, спазмы мышц.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — болезненное мочеиспускание, никтурия, учащённое мочеиспускание.

Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто — импотенция, гинекомастия.

Аллергические реакции: нечасто — крапивница; очень редко — ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, слизистой оболочки языка, голосовых складок и/или гортани.

Прочие: часто — периферические отеки; нечасто — увеличение или снижение массы тела, повышенная утомляемость, астения, боль в грудной клетке, боль в спине, боль различной локализации, общее недомогание. При применении амлодипина наблюдались исключительно редкие случаи экстрапирамидного синдрома.

Индапамид

Со стороны системы кроветворения: очень редко — лейкоцитопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия.

Со стороны обмена веществ: часто — гипокалиемия; очень редко — гиперкальциемия; частота неизвестна — гипонатриемия с гиповолемией.

Со стороны нервной системы: редко — головная боль, парестезии, вертиго; частота неизвестна — обморок.

Со стороны органа зрения: частота неизвестна — миопия, нечёткое зрение, снижение остроты зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко — аритмия (в том числе брадикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий), артериальная гипотензия; частота неизвестна — тахикардия типа «пируэт» (потенциально с летальным исходом).

Со стороны пищеварительной системы: нечасто — рвота; редко — тошнота, сухость во рту, запор; очень редко — панкреатит, нарушение функции печени; частота неизвестна — гепатит, повышение активности печёночных ферментов, возможно развитие печёночной энцефалопатии в случае печёночной недостаточности.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — макулопапулёзная сыпь; нечасто — пурпура; очень редко — токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивена-Джонсона. Описаны случаи реакций фоточувствительности.

Со стороны мочевыделительной системы: очень редко — почечная недостаточность.

Лабораторные и инструментальные данные: частота неизвестна — удлинение интервала QT на электрокардиограмме, повышение концентрации мочевой кислоты и глюкозы в крови.

Аллергические реакции: очень редко — ангионевротический отёк, крапивница.

Прочие: редко — повышенная утомляемость; частота неизвестна — возможно обострение уже имеющейся острой СКВ.

Лизиноприл

Со стороны системы кроветворения: редко — снижение гемоглобина и гематокрита; очень редко — угнетение функции костного мозга, лимфаденопатия, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, анемия; частота неизвестна — эритропения.

Аллергические реакции: редко — крапивница, ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, надгортанника и/или гортани; очень редко — ангионевротический отёк кишечника.

Со стороны эндокринной системы: частота неизвестна — синдром неадекватной секреции АДГ.

Со стороны обмена веществ: очень редко — гипогликемия.

Психические нарушения: часто — нарушение сна; нечасто — лабильность настроения; редко — спутанность сознания; частота неизвестна — растерянность, депрессия.

Со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль; нечасто — парестезия, сонливость; редко — астенический синдром; частота неизвестна — синкопе, судорожные подёргивания мышц лица и конечностей.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — чрезмерное снижение артериального давления; нечасто — боль в груди, инфаркт миокарда (вследствие выраженного снижения артериального давления у групп пациентов повышенного риска), нарушение мозгового кровообращения (вследствие выраженного снижения артериального давления у групп пациентов повышенного риска), синдром Рейно; редко — тахикардия, брадикардия, усугубление течения хронической сердечной недостаточности, нарушение AV-проводимости, учащённое сердцебиение, ортостатическая гипотензия; частота неизвестна — васкулит.

Со стороны дыхательной системы: часто — сухой кашель, синусит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония; нечасто — ринит; очень редко — бронхоспазм; частота неизвестна — одышка.

Со стороны пищеварительной системы: часто — печёночная недостаточность; нечасто — диспепсия, извращение вкуса, боли в животе; редко — сухость слизистой оболочки полости рта; очень редко — панкреатит, гепатоцеллюлярная и холестатическая желтуха, гепатит; частота неизвестна — анорексия.

Со стороны мочевыделительной системы: часто — нарушение функции почек; редко — острая почечная недостаточность, уремия; очень редко — олигурия, анурия; частота неизвестна — протеинурия.

Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто — снижение потенции; редко — гинекомастия.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — кожная сыпь, зуд; редко — алопеция, псориаз, фотосенсибилизация; очень редко — повышенное потоотделение, пузырчатка, псевдолимфома кожи, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, экссудативная многоформная эритема.

Со стороны костно-мышечной системы: частота неизвестна — миалгия, артралгия/артрит.

Со стороны лабораторных и инструментальных исследований: нечасто — гиперкалиемия, гипонатриемия, повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови; редко — повышение активности печёночных ферментов, гипербилирубинемия; очень редко — повышение СОЭ, повышение титра антинуклеарных антител; частота неизвестна — эозинофилия, лейкоцитоз.

Прочие: очень редко — аутоиммунные заболевания; частота неизвестна — лихорадка (имеются сообщения о развитии волчаночноподобного синдрома, который может включать в себя лихорадку, миалгию, артралгию/артрит, повышение титра антинуклеарных антител, увеличение СОЭ, эозинофилию, лейкоцитоз, возможно также развитие сыпи, реакций фоточувствительности или других кожных проявлений).

Амлодипин

У лабораторных животных были отмечены случаи фибрилляции желудочков с летальным исходом и коллапсом на фоне применения верапамила и внутривенного введения дантролена, сопровождавшиеся гиперкалиемией. Вследствие риска развития гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного применения амлодипина и дантролена у пациентов, подверженных злокачественной гипертермии, а также при лечении злокачественной гипертермии.

Одновременное применение индукторов изофермента CYP3A4 (рифампицин, препараты зверобоя продырявленного) может приводить к снижению концентрации амлодипина в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при одновременном приёме амлодипина с индукторами изофермента CYP3A4.

Одновременное применение амлодипина с сильными, либо умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (ингибиторы протеазы, противогрибковые препараты группы азолов, антибиотики группы макролидов (например, эритромицин или кларитромицин), верапамил или дилтиазем) может привести к существенному увеличению концентрации амлодипина. Клинические проявления указанных фармакокинетических отклонений могут быть более выраженными у пациентов пожилого возраста. В связи с чем может потребоваться мониторинг клинического состояния и коррекция дозы.

Амлодипин усиливает антигипертензивное действие препаратов для гипотензивной терапии.

Одновременный приём амлодипина и употребление грейпфрутов или грейпфрутового сока не рекомендуется в связи с возможным повышением биодоступпости амлодипина у некоторых пациентов, что может привести к усилению антигипертензивного эффекта.

Индапамид

Учитывая риск развития гипокалиемии, следует соблюдать осторожность при одновременном применении индапамида с препаратами, способными вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт», например, антиаритмическими препаратами (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат, соталол), некоторыми нейролептиками (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиорилазин, трифторперазин), бензамидами (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофенонами (дроперидол, галоперидол), другими нейролептиками (пимозид), другими препаратами, такими как бепридил, цизаприд, дифеманила метилсульфат, эритромицин внутривенно, галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин внутривенно, метадон, астемизол, терфенадин. Следует избегать одновременного применения с вышеперечисленными препаратами при развитии гипокалиемии, проводить её коррекцию, контролировать ЭКГ (интервал QT).

Одновременный приём с амфотерицином B внутривенно, системными глюко- и минералокортикоидами, тетракозактидом, слабительными средствами, стимулирующими моторику желудочно-кишечного тракта, повышает риск развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Необходим контроль содержания калия в плазме крови, при необходимости - коррекция гипокалиемии. Особую осторожность следует соблюдать при одновременном применении с сердечными гликозидами. Следует применять слабительные средства, не стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта.

Гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении следует контролировать содержание калия в плазме крови и показатели ЭКГ и при необходимости решить вопрос о целесообразности продолжения терапии.

Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне приёма диуретиков, особенно «петлевых», при одновременном применении метформина повышает риск развития лактацидоза. Не следует применять метформин, если клиренс креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

Обезвоживание организма на фоне приёма диуретиков увеличивает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при введении йодсодержащих контрастных веществ в высоких дозах. Перед применением йодсодержащих контрастных веществ необходимо компенсировать гиповолемию.

При одновременном применении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения выведения кальция почками.

Возможно повышение клиренса креатинина в плазме крови без изменения концентрации циклоспорина, даже при нормальном содержании воды и натрия.

Лизиноприл

При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон (производное спиронолактона), триамтерен, амилорид), препаратами калия, калийсодержащими заменителями соли повышается риск развития гиперкалиемии, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

При одновременном применении с диуретиками возможно чрезмерное снижение артериального давления.

Одновременное применение лизиноприла с бета-адреноблокаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов, диуретиками, трициклическими антидепрессантами/нейролептиками усиливает выраженность антигипертензивного действия.

При одновременном применении с НПВП (индометацин и др.), включая ацетилсалициловую кислоту ≥3 г/сут, эстрогенами, а также адреномиметиками - снижение антигипертензивного действия лизиноприла.

При одновременном применении с препаратами лития - замедление выведения лития из организма.

Одновременное применение с антацидами и колестирамином замедляет всасывание из желудочно-кишечного тракта.

Этанол усиливает действие лизиноприла.

Двойная блокада РААС посредством одновременного применения антагонистов рецепторов ангиотензина II, ингибиторов АПФ или алискирена связана с повышенной частотой развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе и почечной недостаточности) по сравнению с применением одного препарата, действующего на РААС.

При одновременном применении с инсулином и гипогликемическими средствами для приёма внутрь повышается риск развития гипогликемии.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота для внутривенного введения (натрия ауротиомалат) описан симптомокомплекс, включающий гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту и снижение артериального давления.

Не противопоказано одновременное применение лизиноприла с ацетилсалициловой кислотой в качестве антиагрегантного средства, тромболитиками, бета-адреноблокаторами и/или нитратами.

Одновременное применение с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина может приводить к выраженной гипонатриемии.

Одновременное применение с аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками может повышать риск лейкопении.

Перед началом применения комбинации необходимо оценить функциональную активность почек и содержание калия в плазме крови. В начале терапии дозу комбинации подбирают, учитывая степень снижения артериального давления, особенно в случае снижения объёма циркулирующей крови и потери электролитов, что позволяет избежать резкого снижения артериального давления.

Риск развития артериальной гипотензии существует у всех пациентов, однако особую осторожность следует соблюдать у пациентов с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями. У таких пациентов лечение начинают препаратами, содержащими комбинацию компонентов в более низких дозах.

Амлодипин

Необходимо поддержание гигиены зубов и наблюдение стоматологом (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии дёсен).

У пациентов пожилого возраста может увеличиваться T _½ и снижаться клиренс амлодипина. Изменение доз не требуется, но необходимо более тщательное наблюдение за пациентами данной категории.

Эффективность и безопасность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлены.

На фоне применения амлодипина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III и IV класса по NYHA неишемического генеза отмечалось повышение частоты развития отёка лёгких, несмотря на отсутствие признаков ухудшения сердечной недостаточности.

Индапамид

При наличии нарушения функции печени приём тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к развитию печёночной энцефалопатии. В этом случае следует немедленно прекратить приём индапамида.

На фоне применения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о случаях развития реакции фоточувствительности. В случае развития реакции фоточувствительности следует прекратить лечение. При необходимости продолжения терапии диуретиками рекомендуется защищать кожные покровы от воздействия солнечных или искусственных УФ-лучей.

До начала лечения необходимо определить содержание натрия в плазме крови. На фоне приёма препарата следует регулярно контролировать этот показатель. Все диуретические средства способны вызывать гипонатриемию, которая иногда приводит к серьёзным осложнениям. На начальном этапе терапии снижение содержания натрия в плазме крови может быть бессимптомным, поэтому необходим регулярный лабораторный контроль. Пациентам пожилого возраста показан более частый контроль содержания натрия в плазме крови.

Терапия тиазидными и тиазидоподобными диуретиками связана с риском развития гипокалиемии. Необходимо избегать гипокалиемии (менее 3,4 ммоль/л) у следующих категорий пациентов из групп высокого риска: пациенты пожилого возраста, истощённые пациенты, пациенты с циррозом печени, в том числе с отёками и асцитом, пациенты с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью. У таких пациентов гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмии.

К группе повышенного риска также относятся пациенты с удлинённым интервалом QT, как наследственным, так и вызванным лекарственным воздействием. Гипокалиемия, как и брадикардия, способствует развитию тяжёлых нарушений ритма сердца, особенно полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может привести к летальному исходу. Во всех описанных выше случаях необходим регулярный контроль содержания калия в плазме крови. Необходимо определить содержание калия в плазме крови в течение первой недели после начала терапии. При выявлении гипокалиемии должна быть проведена соответствующая терапия.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики уменьшают выведение кальция почками, что может вызывать незначительное временное повышение содержания кальция в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть связана с недиагностированным ранее гиперпаратиреозом. В таких случаях необходимо провести исследование функции паращитовидных желёз, предварительно отменив приём диуретических средств.

У пациентов с повышенной концентрацией мочевой кислоты в плазме крови на фоне терапии может увеличиваться частота возникновения приступов подагры.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны в полной мере только у пациентов с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек (концентрация креатинина в плазме крови у взрослых пациентов ниже 25 мг/л или 220 мкмоль/л). У пациентов пожилого возраста клиренс креатинина рассчитывают с учётом возраста, массы тела и пола.

У пациентов на фоне гиповолемии и гипонатриемии в начале терапии диуретиками может наблюдаться временное снижение СКФ и повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не опасна для пациентов с неизменённой функцией почек, однако у пациентов с почечной недостаточностью её выраженность может усиливаться. У таких пациентов следует регулярно контролировать содержание калия и концентрацию креатинина в плазме крови.

Индапамид может дать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.

Лизиноприл

Чаще всего чрезмерное снижение артериального давления возникает при снижении объёма циркулирующей крови, вызванном терапией диуретиками, уменьшением поваренной соли в пище, проведением диализа, диареей и рвотой. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, как при наличии сопутствующей почечной недостаточности, так и при её отсутствии, возможно развитие симптоматической артериальной гипотензии. Артериальная гипотензия чаще выявлялась у пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью как следствие применения диуретика в высоких дозах, гипонатриемии или нарушенной функции почек. У таких пациентов терапию следует начинать под строгим контролем врача (с осторожностью проводить подбор дозы лизиноприла и диуретиков). Подобных правил необходимо придерживаться при назначении лизиноприла пациентам с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной недостаточностью, у которых резкое снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

В случае чрезмерного снижения артериального давления пациента следует уложить и, при необходимости, восполнить потерю жидкости (внутривенное вливание 0,9 % раствора натрия хлорида). Транзиторная гипотензивная реакция не является противопоказанием для приёма следующей дозы лизиноприла.

При применении лизиноприла у некоторых пациентов с хронической сердечной недостаточностью, но с нормальным или сниженным артериальным давлением, может отмечаться снижение артериального давления, что обычно не является причиной для прекращения терапии. В случае если артериальная гипотензия переходит в симптоматическую, необходимо уменьшение дозы или прекращение терапии лизиноприлом.

У пациентов, у которых существует риск развития симптоматической артериальной гипотензии (находящихся на диете с ограничением поваренной соли или бессолевой диете) с или без гипонатриемии, а также у пациентов, которые получали диуретики в высоких дозах, перед началом лечения необходимо компенсировать потерю жидкости и солей.

Необходимо контролировать антигипертензивный эффект начальной дозы лизиноприла.

Как и при применении других ингибиторов АПФ, лизиноприл следует назначать с осторожностью пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выводного тракта левого желудочка (аортальный стеноз или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).

При остром инфаркте миокарда показано применение стандартной терапии (тромболитики, ацетилсалициловая кислота в качестве антиагрегантного средства, бета-адреноблокаторы).

Лизиноприл можно применять совместно с внутривенным введением нитроглицерина или с применением нитроглицерина в форме трансдермальной системы.

Терапию лизиноприлом не следует начинать у пациентов с острым инфарктом миокарда, у которых есть риск дальнейшего серьёзного гемодинамического ухудшения после применения вазодилататоров (пациенты с систолическим АД 100 мм рт. ст. или ниже, пациенты с кардиогенным шоком). В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу лизиноприла следует снизить, если систолическое АД — 120 мм рт. ст. или ниже. Поддерживающие дозы лизиноприла следует снизить до 5 мг или временно до 2,5 мг, если систолическое АД — 100 мм рт. ст. или ниже. Если артериальная гипотензия сохраняется (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. в течение более 1 часа), не следует продолжать применять лизиноприл.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью чрезмерное снижение артериального давления после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. Отмечены случаи острой почечной недостаточности.

У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, получавших ингибиторы АПФ, отмечалось повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, обычно обратимое после прекращения лечения и чаще встречающееся у пациентов с почечной недостаточностью.

Лизинопорил не применяют при остром инфаркте миокарда у пациентов с тяжёлыми нарушениями функции почек, установленной при изменении концентрации креатинина сыворотки крови, превышающей 177 мкмоль/л, и/или протеинурии, превышающей 500 мг/сут. Если почечная дисфункция развивается в период терапии лизиноприлом (концентрация креатинина сыворотки крови, превышающая 265 мкмоль/л, или удваивание значения по сравнению с показателем до начала лечения), следует оценить необходимость дальнейшего применения лизиноприла.

Ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, надгортанника и/или гортани, который может возникнуть в любой период терапии, редко отмечался у пациентов, получавших лечение ингибитором АПФ, включая лизиноприл. В таком случае терапию лизиноприлом необходимо как можно скорее прекратить и за пациентом установить наблюдение до полной регрессии симптомов. В случаях, когда отёк возникает только на лице и губах, это состояние чаще всего проходит без лечения, однако возможно применение антигистаминных средств.

Ангионевротический отёк с отёком гортани может быть фатальным. Отёк языка, надгортанника или гортани может быть причиной обструкции дыхательных путей, поэтому необходимо немедленно проводить соответствующую терапию (0,3–0,5 мл 1:1000 раствора эпинефрина (адреналина) подкожно) и/или принять меры по обеспечению проходимости дыхательных путей. Отмечено, что у пациентов негроидной расы, принимающих ингибиторы АПФ, ангионевротический отёк развивался чаще, чем у пациентов других рас.

У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, редко наблюдался ангионевротический отёк кишечника. Эти пациенты предъявляли жалобы на боли в животе (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях предшествующего ангионевротического отёка лица не наблюдалось, и активность C-1 эстеразы была в пределах нормы. Ангионевротический отёк кишечника диагностирован по данным компьютерной томографии желудочно-кишечного тракта или УЗИ, или при хирургическом вмешательстве; симптомы исчезали после отмены ингибитора АПФ. При проведении дифференциальной диагностики болей в животе у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует учитывать развитие ангионевротического отёка кишечника.

У пациентов, у которых в анамнезе уже наблюдался ангионевротический отёк, не связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ, может быть повышен риск его развития во время лечения ингибитором АПФ.

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время курса десенсибилизации (например, ядом перепончатокрылых), в очень редких случаях возможно развитие угрожающих жизни анафилактических реакций. Этого можно избежать, если временно отменить ингибитор АПФ перед началом каждой процедуры десенсибилизации.

Применение ингибиторов АПФ может приводить к развитию холестатической желтухи с прогрессированием вплоть до фульминантного некроза печени, поэтому необходимо прекратить приём лизиноприла при повышении активности печёночных трансаминаз и появлении симптомов холестаза.

Анафилактические реакции отмечаются и у пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием высокопроточных мембран (например, AN69®) и принимающих одновременно ингибиторы АПФ. При необходимости проведения гемодиализа необходимо использовать другой тип мембраны или другой антигипертензивный препарат.

При применении ингибитора АПФ отмечался сухой, длительный кашель, который исчезал после прекращения лечения ингибитором АПФ. При дифференциальном диагнозе кашля необходимо учитывать и кашель, вызванный применением ингибитора АПФ.

У пациентов, состояние которых требует обширного хирургического вмешательства или проведения общей анестезии препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II при компенсаторном высвобождении ренина. Чрезмерное снижение артериального давления, которое считают следствием этого механизма, можно устранить увеличением объёма циркулирующей крови. Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое хирургическое вмешательство) пациенту следует проинформировать хирурга/анестезиолога о применении ингибитора АПФ.

Сообщалось о случаях гиперкалиемии. Факторы риска для развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, сахарный диабет и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, эплеренон (производное спиронолактона), триамтерен и амилорид), препаратов калия или заменителей соли, содержащих калий, особенно у пациентов с нарушением функции почек. При необходимости одновременного применения лизиноприла и указанных препаратов рекомендуется соблюдать меры предосторожности и регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови.

У пациентов с сахарным диабетом, принимающих гипогликемические препараты внутрь или получающих инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ следует осуществлять тщательный контроль концентрации глюкозы в плазме крови.

Доказано, что при одновременном применении антагонистов рецепторов ангиотензина II, ингибиторов АПФ или алискирена повышается риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии, нарушения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности). По этой причине не рекомендовано комбинированное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II, ингибиторов АПФ или алискирена. Если применение данной терапии необходимо, рекомендуется наблюдение специалиста, тщательный мониторинг функции почек, артериального давления и содержания электролитов в сыворотке крови.

У пациентов пожилого возраста применение лизиноприла в стандартных дозах приводит к более высокой концентрации лизиноприла в крови, поэтому требуется особая осторожность при определении дозы, несмотря на то, что различий в антигипертензивном действии лизиноприла у пожилых и молодых пациентов не выявлено.

В связи с возможностью возникновения слабости, головокружения на фоне применения данной комбинации необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с другими техническими устройствами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Индапамид может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля.

Индапамид относится к классу S5 «Диуретики и маскирующие агенты» запрещённого списка WADA.

Индапамид не следует применять для повышения спортивных результатов, поскольку это представляет собой серьёзный риск для здоровья.

ПРИМЕЧАНИЕ: обнаружение в пробе спортсмена в любое время или в соревновательный период, в зависимости от ситуации, любого количества субстанций, разрешённых к применению при соблюдении порогового уровня концентрации, например: формотерола, сальбутамола, катина, эфедрина, метилэфедрина и псевдоэфедрина, в сочетании с диуретиком или маскирующим агентом, будет считаться неблагоприятным результатом анализа (AAF), если только у спортсмена нет одобренного разрешения на терапевтическое использование (ТИ) этой субстанции в дополнение к разрешению на терапевтическое использование диуретика.

Глоссарий

• АТХ

  C09BX

• Фармакологические группы

  Блокаторы кальциевых каналов в комбинации с другими препаратами

  Диуретики в комбинации с другими препаратами

  Ингибиторы АПФ в комбинации с другими препаратами