Элсульфавирин

Элсульфавирин является ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ) вируса иммунодефицита человека 1 (ВИЧ-1). Активный метаболит ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ-1 и не ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ-2 и ДНК- полимеразу (α, β, γ и δ) клеток человека.

После приёма внутрь натощак до 80 % абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация активного метаболита в плазме крови достигается через 3,5 часа. Депонируется в форменных элементах крови.

Метаболизм в печени путём гидроксилирования с последующим глюкуронированием до аминосульфонамида.

Период полувыведения (T_½) составляет 7–9 дней. Элиминация с фекалиями.

Лечение ВИЧ-1 инфекции у взрослых в составе комбинированной антиретровирусной терапии.

• Повышенная чувствительность к элсульфавирину;
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (для лекарстевнных форм, содержащтих лактозу);
• нарушения функции почек средней и тяжёлой степени (СКФ <60 мл/мин);
• нарушения функции печени умеренной и тяжёлой степени (класс B и C по Чайлд-Пью);
• возраст до 18 лет;
• беременность;
• период грудного вскармливания.

• Тяжёлая анемия и панцитопения;
• одновременный приём с препаратами, метаболизм которых происходит с участием изоферментов CYP2B6 и CYP3A4 цитохрома P450 (см. раздел «Взаимодействие»);
• нарушения функции печени лёгкой степени (класс A по Чайлд-Пью).

Применение при беременности

Применение элсульфавирина при беременности противопоказано.

В настоящее время данных по применению элсульфавирина у беременных женщин нет. В доклинических исследованиях признаков эмбриотоксичности и тератогенного действия элсульфавирина не обнаружено. При лечении элсульфавирином следует избегать наступления беременности. Необходимо использовать надёжные методы барьерной контрацепции в сочетании с другими методами. Поскольку элсульфавирин имеет длительный период полувыведения, необходимо использовать надёжные методы контрацепции на протяжении 12 недель после прекращения лечения препаратом. Перед началом лечения элсульфавириом женщины, способные к деторождению, должны пройти тест на беременность. Элсульфавирин не следует назначать во время беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода, и нет других альтернативных методов лечения. Если женщина принимает элсульфавирин во время первого триместра беременности или беременность наступает во время применения препарата, она должна быть предупреждена о потенциальном вреде для плода.

Применение в период грудного вскармливания

Применение элсульфавирина в период грудного вскармливания противопоказано.

Неизвестно, выделяется ли элсульфавирин с грудным молоком. Женщинам, принимающим элсульфавирин в период лактации, кормление грудью не рекомендуется. При любых обстоятельствах ВИЧ-инфицированным матерям не рекомендуется кормить грудью, чтобы избежать передачи ВИЧ инфекции.

Внутрь, за 15 минут до еды, по 20 мг 1 раз в сутки.

Инфекционные и паразитарные заболевания

Часто — простой герпес; нечасто — генитальный герпес, герпес ротовой полости, грибковая инфекция.

Со стороны крови и лимфатической системы

Часто — лейкопения, нейтропения.

Со стороны эндокринной системы

Нечасто — аутоиммунный тиреоидит.

Нарушения психики

Часто — расстройство сна, депрессивные состояния (подавленное настроение), тревожность, апатия, раздражительность; нечасто — агрессия, изменение настроения, нарушение внимания, навязчивые мысли, ночные кошмары.

Со стороны нервной системы

Очень часто — головная боль; часто — головокружение, необычные сновидения, сонливость; нечасто — снижение концентрации внимания, нарушение памяти, бессонница, снижение качества сна, нарушение вкусовой чувствительности, парестезия.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Нечасто — гиперакузия, шум в ушах.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Нечасто — кашель, одышка, боль в ротоглотке, ринорея, расстройство обоняния.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто — тошнота, диарея, сухость во рту. рвота; нечасто — дискомфорт в животе, боль в животе, отрыжка, глоссалгия, колит.

Со стороны кожи и подкожных тканей

Часто — сыпь, зуд; нечасто — выпадение волос, фурункулёз.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Нечасто — артралгия.

Со стороны почек и мочевыводящих путей

Часто — протеинурия лёгкой степени, полиурия; нечасто — уролитиаз, лейкоцитурия.

Со стороны половых органов и молочной железы

Нечасто — задержка менструации, полименорея, сексуальная дисфункция.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто — астения, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела; нечасто — боль в груди.

Лабораторные и инструментальные данные

Очень часто — повышение активности гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ); часто — повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), повышение активности креатинфосфокиназы (КФК), повышение уровня глюкозы крови; нечасто — повышение активности аспартатаминотрансферазы (ACT), повышение артериального давления, снижение веса.

В рамках клинических исследований пациенты принимали препарат однократно в дозе до 80 мг и многократно (не менее 12 недель) в дозе 40 мг. Приём препарата в дозе 40 мг в сутки приводил к более частому (по сравнению с рекомендованной дозой) развитию нежелательных реакций со стороны нервной системы и психики, а также к появлению реакций со стороны кожи (сыпь).

В случае передозировки лечение должно состоять из принятия мер по уменьшению всасывания препарата (промывание желудка, приём адсорбентов), контролю жизненных показателей и состояния основных органов и систем. Для ускорения выведения неабсорбированного препарата можно использовать активированный уголь. Специфического антидота не существует.

Антиретровирусные препараты

В рамках клинического исследования 3 фазы элсульфавирин применялся в составе комплексной APT с фиксированной комбинацией 2 НИОТ — тенофовир и эмтрицитабин. Данная комбинация препаратов хорошо переносилась пациентами.

В клиническом исследовании по оценке межлекарственного взаимодействия изучено применение элсульфавирина в комбинации с ингибиторами протеазы ВИЧ дарунавиром и ритонавиром, а также ингибитором интегразы ралтегравиром. В целом совместный приём препаратов переносился хорошо. Изменения фармакокинетических параметров и экспозиции лекарственных препаратов незначительны и не требуют изменения стандартного режима дозирования данных препаратов. Назначение атазанавира после завершения терапии элсульфавирином в другом клиническом исследовании приводило к развитию тяжёлых нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота), характерных для атазанавира.

Другие лекарственные препараты

Элсульфавирин индуцирует активность изоферментов CYP2B6 и CYP3A4 и может снижать концентрацию в плазме и, следовательно, уменьшать активность лекарственных препаратов, являющихся субстратами данных изоферментов. Совместный приём данных препаратов должен проводиться с осторожностью.

Субстраты изоферментов CYP2B6 и CYP3A4, чья активность может быть снижена при совместном приёме с элсульфавирином

Субстраты CYP2B6 и CYP3A4

Иммуносупрессоры (циклоспорин, такролимус, сиролимус).

Химиотерапевтические препараты (доцетаксел, тамоксифен, паклитаксел, циклофосфамид, доксорубицин, эрлотиниб, этопозид, ифосфамид, тенипозид, винбластин, винкристин, виндезин, иматиниб, сорафениб, сунитиниб, вемурафениб, темсиролимус, анастрозол, генфатиниб).

Азольные противогрибковые препараты (кетоконазол, итраконазол).

Макролиды (кларитромицин, эритромицин, телитромицин; кроме азитромицина). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, циклобензаприн).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, норфлуоксетин, сертралин).

Другие антидепрессанты (миртазапин, нефазодон, ребоксетин, венлафаксин, тразодон).

Антипсихотики (галоперидол, арипипразол, рисперидон, зипрасидон, пимозид).

Опиодные анальгетики (алфентанил, бупренорфин, кодеин, фентанил, гидрокодон, метадон, левацетилметадол, трамадол).

Бензодиазепины (алпразолам, мидазолам, триазолам, диазепам).

Снотворные средства (зопиклон, залеплон, золпидем).

Статины (аторвастатин, ловастатин, симвастатин, церивастатин; кроме правастатина и розувастатина).

Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, фелодипин, нифедипин, верапамил, амлодипин, лерканидипин, нитрендипин, нисолдипин, бепридил).

Антиаритмики (амиодарон, дронедарон, хинидин).

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил).

Агонисты и антагонисты половых гормонов (финастерид, эстрадиол, прогестерон, этинилэстрадиол, тестостерон, торемифен, бикалутамид).

Антагонисты H₁-рецепторов (терфенадин, астемизол, хлорфенамин).

Ингибиторы протеазы ВИЧ (индинавир, ритонавир, саквинавир, нелфинавир).

Некоторые глюкокортикостероиды (будесонид, гидрокортизон, дексаметазон).

Другие субстраты CYP2B6

Бупропион, вальпроевая кислота, метоксетамин, пропофол, эфавиренз.

Другие субстраты CYP3A4

Апрепитант, буспирон, варфарин, дапсон, домперидон, донепезил, кофеин, клопидогрел, лидокаин, монтелукаст, натеглинид, невирапин, омепразол, ондансетрон, пропранолол, салметерол, цизаприд, эплеренон, алкалоиды спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин, эргоновин, метилэргоновин).

Пациентов необходимо предупредить о том, что современные антиретровирусные препараты не излечивают ВИЧ инфекцию и не предотвращают передачу ВИЧ инфекции другим людям с кровью или при половых контактах. Во время лечения элсульфавирином пациенты должны продолжать соблюдать соответствующие меры предосторожности.

Элсульфавирин не применяют в качестве монотерапии для лечения ВИЧ инфекции (может привести к развитию устойчивости вируса) или в качестве единственного препарата, добавленного к неэффективному лечению. Лечение должен проводить врач, обладающий достаточным опытом терапии ВИЧ инфекции.

Учитывая тропность активного метаболита к форменным элементам крови, необходимо с осторожностью назначать элсульфавирин пациентам с тяжёлой анемией и панцитопенией.

Сопутствующая APT

Если приём какого-либо антиретровирусного препарата в составе комбинированной APT отменяется в связи с подозрением на непереносимость, необходимо рассмотреть возможность одновременной отмены всех антиретровирусных препаратов. Приём всех отменённых антиретровирусных препаратов должен быть возобновлён сразу после исчезновения симптомов непереносимости. Не рекомендуется прерываемая монотерапия и последовательное повторное назначение антиретровирусных препаратов из-за повышения вероятности появления резистентного к терапии вируса.

Влияние пищи

Приём пищи влияет на кинетику всасывания элсульфавирина, значительно снижая степень его абсорбции, поэтому приём элсульфавирина рекомендован натощак.

Аллергические реакции

В проведённых клинических исследованиях при приёме элсульфавирина аллергических реакций зарегистрировано не было.

Синдром восстановления иммунитета

У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжёлым иммунодефицитом в начале комбинированной APT возможно появление воспалительной реакции в ответ на активацию возбудителей бессимптомных или остаточных оппортунистических инфекций, что может привести к серьёзным клиническим состояниям или усилению симптоматики. Обычно эти реакции возникают в течение первых недель или месяцев после начала комплексной APT. Типичными примерами являются цитомегаловирусный ретинит, генерализованная и/или очаговая микобактериальная инфекция и пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci (Р. Carinii). Появление любых симптомов воспаления требует обследования и, при необходимости, лечения. Аутоиммунные заболевания (такие как болезнь Грейвса) также наблюдались на фоне восстановления иммунитета, однако время первичных проявлений варьировало и заболевание могло возникать через много месяцев после начала терапии.

Масса тела и метаболические параметры

На фоне проводимой APT может наблюдаться увеличение массы тела и повышение концентрации глюкозы и липидов в крови. Данные изменения частично могут быть связаны с самим заболеванием и образом жизни. В некоторых случаях доказано влияние проводимой терапии на повышение концентрации липидов, но нет убедительных данных свидетельствующих о влиянии терапии на увеличение массы тела. Мониторинг концентрации глюкозы и липидов в крови следует проводить, руководствуясь рекомендациями по лечению ВИЧ инфекции. Нарушения липидного обмена необходимо корректировать в случае клинической необходимости.

Липодистрофия и метаболические нарушения

Комбинированная APT ассоциирована с перераспределением подкожно-жировой клетчатки тела (липодистрофия) у ВИЧ-инфицированных пациентов. Отдалённые последствия этого явления пока неизвестны и механизм его развития изучен недостаточно. Предполагается связь висцерального липоматоза с применением ингибиторов протеазы ВИЧ и липоатрофии с применением НИОТ. Повышенный риск развития липодистрофии может быть обусловлен как индивидуальными факторами, такими как пожилой возраст, гак и факторами, связанными с приёмом препаратов, такими как продолжительная APT и связанные с ней метаболические нарушения. В связи с этим при клиническом обследовании пациента следует проводить физикальное обследование, обращая внимание на перераспределение подкожно-жировой клетчатки, а также определять концентрацию липидов в сыворотке крови и концентрацию глюкозы в плазме крови натощак. Нарушения должны корректироваться в соответствии с клиническими проявлениями.

Остеонекроз

Хотя этиология данного заболевания признана многофакторной (включая применение глюкокортикостероидов, злоупотребление алкоголем, тяжёлую иммуносупрессию, повышенный индекс массы тела), случаи остеонекроза наблюдались преимущественно у пациентов с длительной ВИЧ инфекцией и/или у пациентов, длительно получавших комбинированную APT. Пациенты должны незамедлительно обратиться к врачу при появлении болей в суставах, снижении подвижности суставов или трудностях при ходьбе. В клинических исследованиях элсульфавирина данных реакций зарегистрировано не было.

Особые группы пациентов

Пациенты с заболеваниями печени

Фармакокинетика элсульфавирина у пациентов с нарушением функции печени не изучалась. Элсульфавирин противопоказан пациентам с нарушением функции печени умеренной и тяжёлой степени (класс B и C по Чайлд-Пью). Вследствие метаболизма элсульфавирина системой цитохрома P450 и ограниченного опыта клинического применения препарата у пациентов с хроническими заболеваниями печени, следует соблюдать осторожность при назначении элсульфавирина пациентам с заболеваниями печени лёгкой степени тяжести (класс A по Чайлд-Пью). При этом пациенты должны находиться под наблюдением для своевременного выявления дозозависимых нежелательных реакций, особенно со стороны нервной системы. Также через определённые интервалы времени следует проводить лабораторные анализы для оценки состояния печени.

Безопасность и эффективность элсульфавирина не подтверждены у пациентов с циррозом печени любой этиологии. Исследования элсульфавирина у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-1 и вирусами гепатита B и/или C не проводились. Пациенты с хроническим гепатитом B или C, принимающие комбинированную APT, входят в группу риска развития тяжёлых нежелательных реакций со стороны печени, которые могут привести к летальному исходу. У пациентов с нарушением функции печени в анамнезе, включая хронический гепатит, повышается частота развития нарушений функции печени при комбинированной APT, поэтому такие пациенты должны находиться под наблюдением в соответствии со стандартной схемой. У пациентов с ухудшением течения заболевания печени или с устойчивым увеличением активности сывороточных аминотрансфераз, превышающим более чем в 5 раз верхнюю границу нормы, польза от продолжения терапии элсульфавирином должна сопоставляться с возможным риском в отношении возникновения гепатотоксичности. В отношении таких пациентов следует рассмотреть вопрос о целесообразности прерывания или отмены APT. При одновременном применении других лекарственных препаратов с известной гепатотоксичностью рекомендуется проводить контроль активности сывороточных аминотрансфераз.

Пациенты с почечной недостаточностью

В исследованиях элсульфавирина не участвовали пациенты с СКФ <60 мл/мин. Фармакокинетика элсульфавирина у пациентов с почечной недостаточностью не изучалась, однако нарушение функции почек не должно оказывать существенного влияния на выведение препарата. Опыт применения элсульфавирина у пациентов с умеренной и тяжёлой почечной недостаточностью отсутствует, в связи с чем, применение препарата у таких пациентов противопоказано.

Пациенты с ко-инфекцией

Исследования элсульфавирина у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-1 и вирусами гепатита B, C и/или туберкулёзом не проводились.

Пациенты пожилого возраста

Исследования элсульфавирина у пожилых пациентов не проводились.

Дети

Исследования элсульфавирина у детей в возрасте до 18 лет не проводились.

Не проводилось исследований элсульфавирина для оценки влияния на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Пациентов необходимо предупредить, что, если у них появится бессонница, головокружение и другие нежелательные реакции со стороны центральной нервной системы, им следует избегать управления транспортными средствами, механизмами.

• АТХ

  J05AG07

• Фармакологическая группа

  Препараты для лечения ВИЧ-инфекции

• Код МКБ 10

  B20–B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

• Категория при беременности по FDA

  C (риск не исключается)